Приложение 2. Уведомление о согласии на назначение помощником депутата Вышневолоцкой городской Думы

Приложение 2

к Положению о помощнике депутата

Вышневолоцкой городской Думы

Уведомление
о согласии на назначение помощником депутата Вышневолоцкой городской Думы (заполняется собственноручно)

В соответствии со статьёй 9 Регламента Вышневолоцкой городской Думы, утвержденного решением городской Думы от 22 мая 2013 года N 42, Положением о помощнике депутата Вышневолоцкой городской Думы, постановлением председателя Вышневолоцкой городской Думы от "____"______20___г. N ____,

Я,__________________________________________________________________ _________, (фамилия, имя, отчество в именительном падеже)

даю согласие на назначение меня помощником депутата Вышневолоцкой городской Думы ___________________________________________________ (фамилия, имя, отчество депутата)

и прошу выдать мне удостоверение помощника депутата установленного образца. О себе сообщаю следующие сведения:

1. Число, месяц, год рождения, место рождения

_________________________________________________________________

2. Адрес места жительства

____________________________________________________________________ ________________________________________________________________

3. Серия, номер паспорта, кем и когда выдан

____________________________________________________________________ ________________________________________________________________

4. Гражданство

__________________________________________________________________

5. Партийная принадлежность (название политической партии, в которой состою)

__________________________________________________________________

6. Образование (когда и какие учебные заведения окончил (а))

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

7. Место работы, занимаемая должность (при их отсутствии - род занятий) ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________ ___________________________________________________________

8. Государственные награды, иные награды и знаки отличия

____________________________________________________________________ ________________________________________________________________

9. Телефон, адрес электронной почты

____________________________________________________________________ ________________________________________________________________

10. Не был (а) осуждён (а), не привлечён (а) в качестве обвиняемого. Не являюсь прямым родственником указанного депутата Вышневолоцкой городской Думы: ________________________ (личная подпись)

11. На обработку моих персональных данных согласен (согласна):

_______________________ (личная подпись)

12. Об изменениях в указанных мною сведениях о себе

обязуюсь уведомлять: _______________________

(личная подпись)

"__" __________ 20____ г. ________________

(личная подпись)