Приложение 1. Заявление

Приложение 1

к Положению о помощнике депутата

Вышневолоцкой городской Думы

Председателю Вышневолоцкой

городской Думы

От депутата _________________

___________________________

(фамилия, инициалы)

Заявление

Прошу Вас выдать удостоверение помощника депутата ______________

__________________________________________________________________,

(Ф.И.О. помощника)

работающему на безвозмездной основе с "_____"_______________20___г. по "____"_________20___г.

Паспорт или документ, его заменяющий:

__________________________________________________________________

((номер, серия, кем и когда выдан)

__________________________________________________________________

Домашний адрес:___________________________________________________

(место регистрации, фактического проживания)

____________________________________________________________________ ________________________________________________________________

Номер телефона ____________________________________________________

(служебный, домашний либо мобильный телефон)

Место работы и должность ___________________________________________

__________________________________________________________________

Депутат Вышневолоцкой городской Думы ______________ ___________

(подпись) (дата)