Приложение 4. Заявление о начислении стипендии

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4
к Порядку присуждения и осуществления выплаты стипендии
Губернатора Тверской области молодым журналистам
региональных средств массовой информации Тверской области

Руководителю аппарата

Правительства Тверской области

_______________________________

от _____________________________

________________________________

(Ф.И.О.)

Заявление

Прошу Вас осуществить начисление мне стипендии Губернатора Тверской области молодым журналистам региональных средств массовой информации Тверской области на основании распоряжения Правительства Тверской области от ______________ 20__ г. N ____ на р/с _____________________________.

К заявлению прилагаю:

* ксерокопию паспорта;

* ксерокопию Свидетельства о постановке на учет в налоговом органе;

* ксерокопию Страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования;

* ксерокопию сберегательной книжки (в случае отсутствия банковской карты);

* платежные реквизиты банка получателя (при наличии банковской карты).

На обработку персональных данных согласен(на).

___________________

(личная подпись)