Приложение 1. Заявка на участие в конкурсе по присуждению стипендии Губернатора Тверской области молодым журналистам региональных средств массовой информации Тверской области

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Порядку присуждения и осуществления выплаты стипендии
Губернатора Тверской области молодым журналистам
региональных средств массовой информации Тверской области

Заявка
на участие в конкурсе по присуждению стипендии Губернатора Тверской области молодым журналистам региональных средств массовой информации Тверской области

1. Фамилия, имя, отчество

2. Полное наименование СМИ

3. Должность кандидата

4. Дата и год рождения

5. Контактные данные (телефон, адрес электронной почты)

6. Образование, учебное заведение

7. Опись представленных на конкурс работ с указанием места и даты их публикации/ размещения

8. Краткая характеристика кандидата

На обработку персональных данных согласен(на).

"___" ____________ 20___г. _______________ / Расшифровка подписи/

Подпись главного редактора ________________ /Расшифровка подписи/ (руководитель творческого/

общественного объединения) М.П.*

*При наличии