Приложение

Приложение
к постановлению администрации
города Торжка
от 23 января 2017 г. N 23

Приложение N 2
к Порядку конкурсного отбора
социально ориентированных
некоммерческих организаций
для предоставления субсидий
из бюджета муниципального
образования город Торжок

Представляется в Администрацию
муниципального образования город Торжок

Заявка
на участие в конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих организаций для предоставления субсидий из бюджета муниципального образования город Торжок

_________________________________________________

(полное наименование некоммерческой организации)

Сокращенное наименование некоммерческой организации
Организационно-правовая форма
Дата регистрации (при создании до 1 июля 2002 года)
Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц (при создании после 1 июля 2002 года)
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
Код по общероссийскому классификатору продукции (ОКПО)
Код(ы) по общероссийскому классификатору внешнеэкономической деятельности (ОКВЭД)
Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН)
Код причины постановки на учет (КПП)
Номер расчетного счета
Наименование банка

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю _________ (подпись)

Банковский идентификационный код (БИК)
Номер корреспондентского счета
Адрес (место нахождения) постоянно действующего органа некоммерческой организации
Почтовый адрес
Телефон
Сайт в сети Интернет (при наличии)
Адрес электронной почты (при наличии)
Наименование должности руководителя
Фамилия, имя, отчество руководителя
Количество и наименования субъектов Российской Федерации, на территории которых были реализованы проекты некоммерческой организации
Численность работников
Численность добровольцев
Численность учредителей (участников, членов)
Общая сумма денежных средств, полученных некоммерческой организацией в предыдущем году, из них:
взносы учредителей (участников, членов)
гранты и пожертвования юридических лиц
пожертвования физических лиц
средства, предоставленные из федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов
доход от целевого капитала
Адрес сайта в сети Интернет и (или) наименование СМИ в котором опубликована информация, указанная в подпункте 2.11 раздела II Порядка конкурсного отбора социально ориентированных некоммерческих организаций для предоставления субсидий из бюджета муниципального образования город Торжок, номер и дата выпуска

Информация о видах деятельности, осуществляемых некоммерческой организацией

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю

_________ ФИО (подпись)

Дата: ___________

Информация о программе, представленной в составе заявки на участие в конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих организаций для предоставления субсидий из местного бюджета на поддержку социально ориентированных некоммерческих организаций
Наименование программы
Наименование органа управления некоммерческой организации, утвердившего программу
Дата утверждения программы
Сроки реализации программы
Сроки реализации мероприятий программы, для финансового обеспечения которых запрашивается субсидия из местного бюджета
Общая сумма планируемых расходов на реализацию программы
Запрашиваемый размер субсидии из местного бюджета
Предполагаемая сумма софинансирования программы за счет внебюджетных источников

Краткое описание мероприятий программы, для финансового обеспечения которых запрашивается субсидия из местного бюджета

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю

_________

(подпись)

Краткое описание опыта участия социально ориентированной некоммерческой организации в подготовке и проведении общественно полезных и социально значимых мероприятий на территории муниципального образования город Торжок, в том числе проводимых Администрацией города

Краткое описание кадрового потенциала некоммерческой организации

Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки на участие в конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих организаций для предоставления субсидий из бюджета муниципального образования город Торжок на поддержку социально ориентированных некоммерческих организаций, подтверждаю.

С условиями конкурсного отбора и предоставления субсидии из бюджета муниципального образования город Торжок ознакомлен и согласен.

_____________________________________

(наименование должности руководителя некоммерческой организации)

___________ _______________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

М.П.

"__" ____________ 20__ г.

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю

_________

(подпись)"