Приложение 2. Опросный лист (поквартирный (подомовой) обход жителей)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к Порядку назначения и проведения
опроса граждан в городе Твери

                                                     Форма

                                                     опросного листа

Опросный лист

Город Тверь,________________________________________________________

              (место провидения опроса (наименование микрорайона,

____________________________________________________________________

                          (улицы, номера дома)

"____"______________________года

    (дата проведения опроса)

Вопрос:_____________________________________________________________

____________________________________________________________________

    По вопросу  опроса  поставьте  любой знак только в один квадрат,

соответствующий  Вашему волеизъявлению (при согласии - в квадрат под

словом "За", при несогласии - в квадрат под словом "Против")

N п/п	Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства	Варианты ответа		Подпись опрашиваемого	Дата внесения подписи
		"За"	"Против"

Лицо, проводившее опрос граждан ___________ (______________________)

                                 (подпись)   фамилия, имя, отчество

Председатель комиссии

по проведению опроса граждан _____________ (_______________________)

                               (подпись)     фамилия, имя, отчество

Секретарь комиссии

по проведению опроса граждан _____________ (_______________________)

                               (подпись)     фамилия, имя, отчество