Приложение 1. Опросный лист (на собраниях граждан)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Порядку назначения и проведения
опроса граждан в городе Твери

                                                     Форма

                                                     опросного листа

Опросный лист

Город Тверь,________________________________________________________

             (место провидения опроса (наименование микрорайона,

____________________________________________________________________

                           (улицы, номера дома)

"____"______________________года

  (дата проведения опроса)

Вопрос:_____________________________________________________________

____________________________________________________________________

    По вопросу опроса  поставьте  любой знак  только в один квадрат,

соответствующий  Вашему  волеизъявлению  (при  согласии -  в квадрат

напротив  слова "За",  при  несогласии -  в  квадрат  напротив слова

"Против")

За"                                                             /--\

                                                                |  |

                                                                \--/

"Против"                                                        /--\

                                                                |  |

                                                                \--/

Лицо, уполномоченное осуществлять

опрос граждан ____________________________(________________________)

                      (подпись)             фамилия, имя, отчество

Председатель комиссии

по проведению опроса граждан_____________ (________________________)

                              (подпись)     фамилия, имя, отчество

Секретарь комиссии

по проведению опроса граждан_____________ (________________________)

                              (подпись)     фамилия, имя, отчество