Приложение 5. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 5

к постановлению Администрации города Ржева

Тверской области

от 13.03.2017 N 175

________________________________________

________________________________________

от гражданина (гражданки) _____________________

(фамилия, имя и отчество)

паспорт _________________________________________

(серия и номер паспорта,

_________________________________________________,

(кем и когда выдан)

проживающего(проживающей) по адресу:

_________________________________________________

(адрес регистрации)

Согласие <*>
на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие ____________________________________________

(наименование и адрес органа местного самоуправления, подразделения)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных в целях постановки на учет в качестве нуждающегося (нуждающейся) в жилом помещении, а именно на совершение действий, предусмотренных частью 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", со сведениями, представленными мной в _________________________________________________________________________ __________________________.

(наименование органа местного самоуправления, подразделения)

Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

__________ ________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)