Приложение N 1. Заявление о выдаче специального разрешения на движение по автомобильным дорогам общего пользования местного значения тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства

Приложение N 1

к административному регламенту

администрации Кимрского района Тверской области

по предоставлению муниципальной услуги

"Выдача специального разрешения на движение

по автомобильным дорогам общего пользования

местного значения тяжеловесного и (или)

крупногабаритного транспортного средства"

Форма заявления
о выдаче специального разрешения на движение по автомобильным дорогам общего пользования местного значения тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства

Главе администрации Кимрского района Тверской области

______________________________________________________

(Ф.И.О.)

от ______________________________________________________

(наименование, адрес (местонахождение) - для юридических лиц,

______________________________________________________

(Ф.И.О., адрес места жительства -

для индивидуальных предпринимателей и физических лиц

исх. __ от ___

поступило в _________________

дата ____ N ___________

Заявление
о выдаче специального разрешения на движение по автомобильным дорогам общего пользования местного значения тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства

1. Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства:
2. ИНН, ОГРН / ОГРНИП владельца транспортного средства:
3. Маршрут движения:
4. Вид перевозки:
5. На срок:			с		по
6. На количество поездок:
7. Характеристика груза (делимый/неделимый):
Габариты:
Масса:
8. Наименование (полное наименование груза, основные характеристики, марка, модель, описание индивидуальной и транспортной тары (способ крепления):
9. Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа, полуприцепа), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа, полуприцепа)
10. Параметры транспортного средства (автопоезда):
масса транспортного средства (автопоезда) с грузом/без груза, тонн
масса тягача, тонн
масса прицепа (полуприцепа)
11. Расстояние между осями:
12. Нагрузки на оси, тонн:
13. Габариты транспортного средства (автопоезда):
Длина, метров	Ширина, метров	Высота, метров	Минимальный радиус поворота с грузом, метров:
14. Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия):
15. Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда), км/ч
16. Банковские реквизиты:
Оплату гарантируем
(должность)		(подпись)		(фамилия)

Образец заполнения заявления
о выдаче специального разрешения на движение по автомобильным дорогам общего пользования местного значения тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства

Главе администрации Кимрского района Тверской области

______________________

Мироновой И.Н. (Ф.И.О.)

от индивидуального предпринимателя

_____________________________________________________

(наименование, (местонахождение) - для юридических лиц,

(Ф.И.О., адрес места жительства - для

индивидуальных предпринимателей и физических лиц

адрес Иванова Ивана Ивановича

Тверская область, Кимрский район, с. Горицы ул. Механизаторов д.1

исх. N __ от ___

поступило в Администрацию дата 15.12.2015 N 633

Заявление
о выдаче специального разрешения на движение по автомобильным дорогам общего пользования местного значения тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства

1. Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства:
Индивидуальный предприниматель Иванов Иван Иванович
2. ИНН, ОГРН / ОГРНИП владельца транспортного средства:
ИНН 2335003333, ОГРНИП 309231132312
3. Маршрут движения:
п. Приволжский-д. Стрельчиха
4. Вид перевозки: местная
5. На срок:			с	20.12.2015	по	21.12.2015
6. На количество поездок:			1
7. Характеристика груза (делимый/неделимый):			неделимый
Габариты:
Масса:
8. Наименование (полное наименование груза, основные характеристики, марка, модель, описание индивидуальной и транспортной тары (способ крепления):
9. Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа, полуприцепа), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа, полуприцепа)
10. Параметры транспортного средства (автопоезда):
масса транспортного средства (автопоезда) с грузом/без груза, тонн
масса тягача, тонн
масса прицепа (полуприцепа)
11. Расстояние между осями:
12. Нагрузки на оси, тонн:
13. Габариты транспортного средства (автопоезда):
Длина, метров	Ширина, метров	Высота, метров	Минимальный радиус поворота с грузом, метров:
14. Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия):
15. Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда), км/ч
16. Банковские реквизиты:
Оплату гарантируем
ИП				Иванов И.И.
(должность)		(подпись)		(фамилия)