Приложение 1. Заявка на участие в конкурсном отборе начинающих фермеров

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Перечню документов, представляемых для участия
в конкурсном отборе начинающих фермеров

Заявка
на участие в конкурсном отборе начинающих фермеров

Заявитель: ___________________________________________________

(полное и сокращенное (в случае если имеется) наименование крестьянского (фермерского) хозяйства, фамилия, имя, отчество (в случае если имеется) главы крестьянского (фермерского) хозяйства)

Место нахождения крестьянского (фермерского) хозяйства (с указанием точного адреса) ______________________________________

_______________________________________________________

Зарегистрированный:___________________________________________ _________________________________________________

(наименование регистрирующего органа)

ОГРН:_______________________________________________________

ИНН:________________________________________________________

Расч/счет в банке:___________________________________ ________

_____________________________________________________________

(наименование банка, БИК)

Телефон: _____________________________________________________

Члены крестьянского (фермерского) хозяйства (указываются Ф.И.О., ИНН):____________________________________________________________

Прошу признать меня - главу крестьянского (фермерского) хозяйства начинающим фермером и предоставить грант на создание и развитие крестьянского (фермерского) хозяйства начинающего фермера (далее - Грант).

Подтверждаю, что крестьянское (фермерское) хозяйство, главой которого я являюсь, - единственное место моего трудоустройства.

Подтверждаю, что в течение трех последних лет я не являлся учредителем (участником) коммерческой организации и (или) не осуществлял предпринимательскую деятельность в качестве индивидуального предпринимателя (период предпринимательской деятельности в совокупности составлял не более 6 месяцев в течение последних трех лет), за исключением крестьянского (фермерского) хозяйства, главой которого я являюсь и от которого выступаю заявителем в данном конкурсе.

Подтверждаю, что в случае смены главы крестьянского (фермерского) хозяйства до подачи настоящей заявки на конкурсный отбор предыдущий(-е) глава(-ы) данного крестьянского (фермерского) хозяйства, главой которого я являюсь и от которого выступаю заявителем в настоящем конкурсе, не являлись получателями:

гранта на создание и развитие крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе Гранта;

гранта на развитие семейных животноводческих ферм;

единовременных выплат:

выплаты на содействие самозанятости безработных граждан, полученной до регистрации крестьянского (фермерского) хозяйства;

средств финансовой поддержки субсидии или грантов на организацию начального этапа предпринимательской деятельности, полученных до регистрации крестьянского (фермерского) хозяйства.

В случае если единовременные выплаты были получены, подтверждаю, что они были получены для создания и развития крестьянского (фермерского) хозяйства, от которого подается заявка на участие в настоящем конкурсе, при этом они были получены на иные направления деятельности, не совпадающие с запрашиваемым в текущем конкурсе Грантом.

Подтверждаю свое полное соответствие как заявителя Критериям отбора заявителей, имеющих право на получение Гранта, установленным пунктом 5 раздела II приложения 1 к постановлению Правительства Тверской области от ____________.N _____

Подтверждаю свое полное согласие с Условиями предоставления Гранта, установленными разделом III приложения 1 к постановлению Правительства Тверской области от ___________ N ____

Сообщаю информацию о муниципальных образованиях на территории Российской Федерации, в которых мной осуществлялось ведение личного подсобного хозяйства (далее - ЛПХ).

Период осуществления деятельности по ведению ЛПХ (мм.гг. - мм.гг.)	Наименование субъекта Российской Федерации в период осуществления деятельности	Точный адрес муниципального образования (с указанием индекса, наименований муниципального района, городского округа, внутригородского района, сельского поселения, населенного пункта)	Глава личного подсобного хозяйства (Ф.И.О.), в составе которого осуществлялось ведение ЛПХ	Информация о преобразовании(-ях) муниципального образования, в котором осуществлялось ведение ЛПХ (при наличии)	Контактная информация администрации муниципального образования, в котором осуществлялось ведение ЛПХ (телефон с указанием междугородного кода, адрес электронной почты, при наличии)

Подпись

М.П. (при наличии)