Приложение 2. Заявление о назначении и способе доставки ежемесячной денежной компенсации стоимости оплаты жилых помещений, отопления и освещения

Приложение 2
к административному регламенту предоставления
государственной услуги "Предоставление компенсации
расходов на оплату жилых помещений, отопления
и освещения педагогическим работникам
образовательных организаций, проживающим
и работающим в сельских населенных
пунктах, рабочих поселках (поселках городского типа)"

(примерная форма)

В территориальный отдел социальной

защиты населения города (района)

___________________________________

от гражданина _____________________

(Ф.И.О. (при наличии)

Заявление
о назначении и способе доставки ежемесячной денежной компенсации стоимости оплаты жилых помещений, отопления и освещения

От __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Документ, удостоверяющий личность, и его реквизиты _____________________

Адрес _______________________________________________________________

____________________________________________________________________ _

(полный адрес места жительства)

Контактный телефон ______________________

Прошу назначить мне ежемесячную денежную компенсацию расходов на оплату жилых помещений, отопления и освещения, предусмотренную Законом Тверской области от 22.12.2011 N 82-ЗО "О компенсации расходов на оплату жилых помещений, отопления и освещения педагогическим работникам, проживающим и работающим в сельских населенных пунктах, рабочих поселках (поселках городского типа)" (далее - денежная компенсация), и производить выплату через

____________________________________________________________________ _______

(номер лицевого счета и наименование кредитной организации или адрес заявителя с указанием почтового индекса)

Обо всех изменениях, влияющих на ежемесячную денежную компенсацию, обязуюсь сообщить в течение одного месяца в территориальный отдел социальной защиты населения ___________________ района Тверской области, назначающий ежемесячную денежную компенсацию.

Даю согласие на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

"___" ______________ 20__ г. _____________________________

(дата заполнения заявления) (подпись заявителя, расшифровка подписи)

Оборотная сторона заявления

Перечень представленных документов (заполняется специалистом)

Заявление _________ (регистрационный номер заявления)

К заявлению приложены следующие документы:

N п/п	Наименование	Количество (экз./листов)

Документы принял и проверил

_____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество и должность специалиста (сотрудника)

"__" ______________ 20__ г. (дата приема заявления)

____________________________________

(подпись специалиста (сотрудника))