Приложение

Приложение
к постановлению администрации
города Твери
от "19" мая 2017 N 624

                      "Отдел жилищного контроля

  департамента жилищно-коммунального хозяйства и жилищной политики

                      администрации города Твери

     г. Тверь_________                    "___" ___________ 20___ г.

(место составления акта)                       (дата составления)

                                          _____________-____________

                                              (время составления)

Акт
о невозможности проведения плановой или внеплановой выездной проверки

По адресу/адресам: _________________________________________________

                          (место запланированной проверки)

Муниципальный(е) жилищный(е) инспектор(ы): _________________________

____________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

     должность муниципального жилищного инспектора (инспекторов)

На основании: ______________________________________________________

               (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

После  вручения  копии приказа  о проведении проверки, уведомления о

проведении проверки ________________________________________________

____________________________________________________________________

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее -

      при наличии) индивидуального предпринимателя, дата, время)

Провел выезд для осуществления плановой или внеплановой проверки: __

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее -

               при наличии) индивидуального предпринимателя)

Дата и время:

"____" ___________ 20____ г. в _____ ч. _____ мин.

По прибытию по адресу: _____________________________________________

__________________________________________________ было установлено:

1. _________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   (отсутствие индивидуального предпринимателя, его уполномоченного

        представителя, руководителя или иного должностного лица

                           юридического лица)

2. _________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    (фактическое неосуществление деятельности юридическим лицом,

                  индивидуальным предпринимателем)

3. _________________________________________________________________

____________________________________________________________________

  (иные действия (бездействие) индивидуального предпринимателя,его

 уполномоченного представителя, руководителя или иного должностного

                       лица юридического лица)

На основании изложенных фактов, провести проверку в отношении ______

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее -

           при наличии) индивидуального предпринимателя)

не представляется возможным.

Прилагаемые к акту документы:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Муниципальный(е) жилищный(е) инспектор(ы):

_________________ /_____________________/

    (подпись)              (ФИО)

_________________ /_____________________/

    (подпись)              (ФИО)".