Приложение 5. Акт проверки органом муниципального земельного контроля органа государственной власти, органа местного самоуправления

Приложение 5

к Положению,

утверждённому

постановлением

от 13.04.2017 г. N 137

__________________________________________________________________

(наименование органа муниципального контроля)

________________________

"___" ____________ 20__ года

(место составления акта)

(дата составления акта)

____________________________

(время составления акта)

Акт
проверки органом муниципального земельного контроля органа государственной власти, органа местного самоуправления N ____________

По адресу/адресам:

_______________________________________________________________

(место проведения проверки)

На основании:

_______________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена проверка в отношении:

_______________________________________

(наименование органа государственной власти, органа местного самоуправления)

Дата и время проведения проверки:

"___" __________ 20__ года с _____ час. _____ мин. до _____ час. _____ мин.

Продолжительность _________________________________________________________

"___" __________ 20__ года с _____ час. _____ мин. до _____ час. _____ мин.

Продолжительность _________________________________________________________

(заполняется в случае проведения проверок по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки: __________________________________

(рабочих дней/часов)

Акт составлен:

_______________________________________

(органа муниципального контроля)

С копией распоряжения (приказа) о проведении проверки ознакомлен(ы):

(заполняется при проведении выездной проверки)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Лицо(а), проводившее проверку:

_______________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименования органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали:

_______________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя органа государственной власти, органа местного самоуправления, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований земельного законодательства (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

_______________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного земельного контроля (надзора), органов муниципального земельного контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):

_________________________________________

_______________________________________

нарушений не выявлено

____________________________________________________________________ _

Запись в журнал учета проверок органа государственной власти, органа местного самоуправления, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

_______________________________________________________________

Журнал учета проверок органа государственной власти, органа местного самоуправления, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

________________________________________________________________

_______________________ __________________________________

(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Прилагаемые к акту документы:

_______________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку:

____________________________________________________________________ _______

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя органа государственной власти, органа местного самоуправления)

"___" _____________ 20___ год

_________________

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

__________________________

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)