Приложение N 1. Заявка на выделение помещения

Приложение N 1
к Порядку предоставления помещений,
пригодных для проведения агитационных
публичных мероприятий в форме собраний,
представителям избирательного объединения,
зарегистрировавшим муниципальные списки кандидатов,
зарегистрированному кандидату в депутаты Тверской
городской Думы, его доверенным лицам,
для встреч с избирателями

	наименование органа государственной власти (органа местного самоуправления)
	от кандидата в депутаты Тверской городской Думы, выдвинутого по одномандатному избирательному округу N__
	__________________________________________
	(фамилия, имя, отчество кандидата)
	или
	уполномоченного представителя
	(наименование избирательного объединения)

Заявка на выделение помещения

В соответствии со статьей 50 Избирательного кодекса Тверской области от 07.04.2003 N 20-ЗО прошу предоставить помещение по адресу:

____________________________________________________________________ _________

(указать место проведения собрания)

для проведения агитационного публичного мероприятия в форме собрания, которое планируется "___" _________ 2017 года

в _______________________________, продолжительностью _____________________

(указать время начала проведения собрания) (указать продолжительность собрания)

Примерное число участников: ______________________________________.

Ответственный за проведение мероприятия ________________________________,

(указать Ф.И.О., статус)

контактный телефон ______________________________________________.

Дата подачи заявки: "_____" __________ 201__ г.

Подпись зарегистрированного кандидата (уполномоченного представителя избирательного объединения, N удостоверения) __________________________________________ Ф.И.О.

(подпись)