Приложение. Форма предложения по проекту муниципальной программы муниципального образования Удомельский городской округ "Формирование комфортной городской среды на территории Удомельского городского округа на 2017-2019 годы"

Приложение
к Порядку проведения общественного обсуждения
проекта муниципальной программы муниципального
образования Удомельский городской округ
"Формирование комфортной городской среды
на территории Удомельского городского округа
на 2017-2019 годы"

Форма

Предложение
по проекту муниципальной программы муниципального образования
Удомельский городской округ "Формирование комфортной городской
среды на территории Удомельского городского округа на 2017-2019 годы"

В Администрацию

Удомельского городского округа

Дата ________________

Данные участника общественного обсуждения (Ф.И.О. гражданина, наименование и организационно-правовая форма юридического лица): _________________________________________

Адрес места проживания гражданина (юридический и почтовый адрес юридического лица):

____________________________________________________________________ _____________

Номер контактного телефона (факса), адрес электронной почты: __________________________

Изучив проект муниципальной программы муниципального образования Удомельский городской округ "Формирование комфортной городской среды на территории Удомельского городского округа на 2017-2019 годы", предлагаю (ем):

Включить в адресный перечень дворовых территорий: __________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(указывается вид работ, адрес территории МКД);

Включить в перечень общественных территорий, подлежащих благоустройству: ____________

____________________________________________________________________ ______________

(вид работ, адрес общественной территории)

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(кратко изложить суть предложения, обоснования необходимости

его принятия, включая описание проблем,

указать круг лиц, интересы которых будут затронуты)

Внести изменения и (или) дополнения в текстовую часть проекта муниципальной программы:

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

К настоящему предложения прилагаются документы на ___ листах.

Ф.И.О.

подпись

расшифровка подписи

(для юридического лица указывается Ф.И.О. представителя, его должность, ставится печать организации)

Я, ________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)), даю Администрации Удомельского городского округа согласие на обработку моих персональных данных в целях рассмотрения настоящего предложения (заявления) в соответствии с действующим законодательством. Персональные данные, в отношении которых дается настоящее согласие, включают данные, указанные в настоящих предложениях и (или) замечаниях. Действия с персональными данными включают в себя: обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, обновление, изменение), использование, распространение, предоставление, доступ, обезличивание, блокирование, уничтожение, удаление. Обработка персональных данных: автоматизация с использованием средств вычислительной техники, без использования средств автоматизации. Согласие действует с момента подачи данного заявления до моего письменного отзыва данного согласия.

(подпись)

(фамилия, имя, отчество лица, подписавшего заявку)

Место для отметки

о регистрации предложения