Приложение. Форма рредложения по определению перечня мероприятий по благоустройству городского парка

Приложение
к Порядку предоставления, рассмотрения и оценки
предложений граждан, организаций о выборе
городского парка, подлежащего благоустройству в 2017 году,
и определению перечня мероприятий по его благоустройству

Форма

Предложение
по определению перечня мероприятий
по благоустройству городского парка

В Администрацию

Удомельского городского округа

Дата ________________

Данные участника общественного обсуждения (Ф.И.О. гражданина, наименование и организационно-правовая форма юридического лица): ________________________________________

Адрес места проживания гражданина (юридический и почтовый адрес юридического лица):

____________________________________________________________________ _____________

Номер контактного телефона (факса), адрес электронной почты: __________________________

Изучив Порядок предоставления, рассмотрения и оценки предложений граждан, организаций о выборе городского парка, подлежащего благоустройству в 2017 году, и определению перечня мероприятий по его благоустройству (далее - Порядок), предлагаю (ем):

Включить в перечень мероприятий по благоустройству городского парка: _________________

____________________________________________________________________ _____________

(перечень и виды работ по благоустройству парка)

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

(кратко изложить суть предложения, обоснования необходимости

его принятия, включая описание проблем,

указать круг лиц, интересы которых будут затронуты)

К настоящему предложения прилагаются документы на ___ листах.

Ф.И.О.

подпись

расшифровка подписи

(для юридического лица указывается Ф.И.О. представителя, его должность, ставится печать организации)

Я, ________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)), даю Администрации Удомельского городского округа согласие на обработку моих персональных данных в целях рассмотрения настоящего предложения (заявления) в соответствии с действующим законодательством. Персональные данные, в отношении которых дается настоящее согласие, включают данные, указанные в настоящих предложениях и (или) замечаниях. Действия с персональными данными включают в себя: обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, обновление, изменение), использование, распространение, предоставление, доступ, обезличивание, блокирование, уничтожение, удаление. Обработка персональных данных: автоматизация с использованием средств вычислительной техники, без использования средств автоматизации. Согласие действует с момента подачи данного заявления до моего письменного отзыва данного согласия.

(подпись)

(фамилия, имя, отчество лица, подписавшего заявку)