Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Установление, изменение и установление
соответствия вида разрешенного
использования земельного участка"

                                        ____________________________

                                            (наименование органа

                                           местного самоуправления)

                                        от _________________________

                                            (ФИО, адрес, паспортные

                                                данные, телефон)

                                        ____________________________

                                        ____________________________

Заявление

    Прошу установить (изменить,  установить  соответствие)  основной

(вспомогательный) вид разрешенного использования земельного участка,

расположенного по адресу: __________________________________________

____________________________________________________________________

с кадастровым номером: __________________________________, площадью:

__________________ кв. м, категория: _______________________________

____________________________________________________________________

вид разрешенного использования земельного участка: _________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

как (на) вид разрешенного использования: ___________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Правоустанавливающий документ: _____________________________________

_________________________ серия ___________ номер N_________________

дата "____" ____________________ 20__ год

Дата __________                   Подпись заявителя ________________