Приложение 5. Акт обнаружения признаков административного правонарушения

Приложение 5

к Положению о внештатных инспекторах

по благоустройству города Ржева

Акт N________
обнаружения признаков административного правонарушения

"____"____________ 20___г. ____ ч ____ мин. ________________________

(место составления акта)

Я, внештатный инспектор по благоустройству города Ржева

____________________________________________________________________ ,

(фамилия, имя, отчество)

В присутствии ____________________________________________________________

(Ф.И.О., должность, подпись представителя лица организации, присутствующего при обнаружении)

______________________________________________________

Свидетели:

1. Фамилия __________ Имя ___________ Отчество ________________________

Адрес места жительства: _______________________________________________

____________________________________________________________________

2. Фамилия ___________ Имя __________ Отчество ________________________

Адрес места жительства: _______________________________________________

____________________________________________________________________

Место обнаружения: __________________________________________________

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

(точное месторасположение территории или объекта, их наименование)

Обнаружено:

____________________________________________________________________ ___

____________________________________________________________________ ___

(оборотная сторона)

____________________________________________________________________ ____

____________________________________________________________________ ____

При обнаружении применялось:

______________________________________________

(указать примененные способы фиксации доказательств (фото-

____________________________________________________________________ __

или киносъемка, видеозапись и пр.), указать виды примененных технических средств)

1. Свидетель _________________________________ Подпись _______________

(фамилия, инициалы)

2. Свидетель _________________________________ Подпись _______________

(фамилия, инициалы)

3. Представитель организации ___________________ Подпись ______________

(фамилия, инициалы)

" ____ " __________ 20 ___ г.

Внештатный инспектор по благоустройству города Ржева:

____________________________________________________________________

(Фамилия, инициалы / подпись)

К акту прилагаются

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

(материалы кино-, фотосъемки, видеозаписи и т.д.)