Приложение 6. Карточка сообщения (обнаружения) признаков административного правонарушения

Приложение 6

к Положению о внештатных инспекторах

по благоустройству города Ржева

Карточка сообщения (обнаружения)
признаков административного правонарушения

(Разделы карточки заполняются внештатным инспектором по благоустройству города Ржева)

1. Ф. И.О. внештатного инспектора: _________________________ N удостоверения ________

2. ФИО должностного лица Отдела благоустройства администрации города Ржева:

_____________________________________________________________

3. Дата и время обнаружения признаков административного правонарушения:

"___ "__________ 20__ г. ___ ч. ___ мин.

4. Место обнаружения признаков административного правонарушения:

__________________________________________________________________

5.Сведения о лице: Ф.И.О. (для юридических лиц указывается полное наименование):

Адрес:______________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _______________________

(место жительства гражданина, должностного лица, юридический и фактический адрес местонахождения юридического лица)

Место работы, должность:

____________________________________________________________________ ____________

Дата рождения ____/____/ _______ г. Место рождения _______________________________

Документ, удостоверяющий личность ____________ серия __________ номер ______________

где и когда выдан ________________________________________________________________

Дата регистрации юридического лица: ____/__________/_______ г.

ИНН/БИК: ______________________________________________________________________

ОГРН:_________________________________________ Дата регистрации: ________________

Банковские реквизиты (расчетный счет, наименование банка):

____________________________________________________________________ ____________

6. Ф.И.О. и контактные данные (телефон, адрес места жительства) свидетелей (соседей заявителя, иных лиц, готовых подтвердить факт правонарушения):

____________________________________________________________________ _________

7. Признаки правонарушения выразились в:

____________________________________________________________________ _________

(указываются действия /бездействия, послужившие основание полагать, что имеются признаки правонарушения)

____________________________________________________________________ ______

8. Нарушен пункт Правил благоустройства города Ржева Тверской области, утвержденные Решением Ржевской городской Думы от 29.08.2013 N 271:

____________________________________________________________________ ___________,

(указывается нарушенное положение акта)

9. Статья Закона Тверской области от 14.07.2003 N 46-ЗО "Об административных правонарушениях", предусматривающая административную ответственность:

ч. ____ ст. ___- а именно:

____________________________________________________________________ ____________

10. К карточке прилагаются: _______________________________________________________

11. ФИО, подпись внештатного инспектора ______________________ /________

12. Дата составления "___ "__________ 20__ г.