Приложение 3

Приложение 3

к постановлению Главы города

Вышний Волочек

от 11.08.2017 N 182

"Приложение 6

к Административному регламенту

по предоставлению муниципальной услуги

"Выделение мест под захоронение"

N__________

от "____"_________________20____г.

Заявление
на родственное захоронение

В уполномоченную организацию

От кого ________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _

(место жительства)

Прошу захоронить умершего родственника _________________________________ _______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

где ранее захоронен умерший родственник в _____________ году ______________

____________________________________________________________________ __

(фамилия, имя, отчество)

на участке N ______________________________________________ кладбища

(наименование)

на могиле имеется __________________________________________________

(указать вид надгробия)

с надписью _________________________________________________________

(ранее захороненного умершего: фамилия, имя, отчество)

За достоверность предоставленных сведений несу полную ответственность.

"___"_____________20____г. Личная подпись заявителя _____________

Примечание: Заявление заполняется только чернилами.

УПОЛНОМОЧЕННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ

ФИО умершего (погибшего)______________________________________________

Место захоронения ______________________________________________________

N сектора и N могилы

Подпись, ФИО заказчика ________________________________________________

ФИО землекопа ________________________________________________________

Дата и время захоронения _______________________________________________

Сотрудник уполномоченной организации _________ _______________ _______".
подпись ФИО дата

Глава города

А.В. Борисов