Приложение 2

Приложение 2

к постановлению Главы города

Вышний Волочек

от 11.08.2017 N 182

"Приложение 5

к Административному регламенту

по предоставлению муниципальной услуги

"Выделение мест под захоронение"

N___________

от "___"_________________20____г.

Заявление
на выделение места под захоронение

В уполномоченную организацию

От кого ____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(место жительства)

Прошу выделить место под свободное захоронение умершего ______________ ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

на __________________________________________________________________

(название кладбища)

"___"_____________20____г. Личная подпись заявителя _____________

Примечание: Заявление заполняется только чернилами.

Уполномоченная организация

ФИО умершего (погибшего)__________________________________________

Место захоронения __________________________________________________

N сектора и N могилы

Подпись, ФИО заказчика _____________________________________________

ФИО землекопа _____________________________________________________

Дата и время захоронения ____________________________________________

Сотрудник уполномоченной организации _________ _______________ ____ "

подпись ФИО дата

Глава города

А.В. Борисов