Приложение 3

Приложение 3

к Постановлению Главы города

Вышний Волочек

от 31.08.2017 N 202

"Приложение 4

к Порядку исполнения администрацией города

Вышний Волочек муниципальной функции "Осуществление

муниципального жилищного контроля"

на территории муниципального

образования "Город Вышний Волочек""

(форма)

____________________________________________________________________ _______

(наименование органа муниципального жилищного контроля)

________________________ "__" ___________ 20__ г.

(место составления акта) (дата составления акта)

________________________

(время составления акта)

Акт проверки
юридического лица, индивидуального предпринимателя
N ______

По адресу/адресам: ___________________________________________________________________

(место проведения проверки)

На основании: _______________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена __________________________________________________ проверка в отношении:

(плановая/внеплановая/документарная/выездная)

____________________________________________________________________ _________________

____________________________________________________________________ _________________ (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения проверки:

"__" ___ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность ___

"__" ___ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность ___

(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений юридического лица или при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки: ____________________________________________________

(рабочих дней/часов)

Акт составлен: _______________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _________________

(наименование органа муниципального жилищного контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):

(заполняется при проведении выездной проверки)

____________________________________________________________________ _________________

____________________________________________________________________ _________________

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки: _________________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ _________________

(заполняется в случае необходимости согласования проверок с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку: ________________________________________________________

____________________________________________________________________ _________________

____________________________________________________________________ _________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: _______________________________________________

____________________________________________________________________ _________________

____________________________________________________________________ _________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой организации (в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов): _________________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ _________________

____________________________________________________________________ _________________ (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения) выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности,

обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых актов): _________________________________________________________________________ ________________________

____________________________________________________________________ _________________

____________________________________________________________________ _________________

выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):

____________________________________________________________________ _________________

____________________________________________________________________ _________________

нарушений не выявлено _______________________________________________________________

____________________________________________________________________ _________________

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органом муниципального жилищного контроля, внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

________________________ _________________________________________________________

(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального

предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органом муниципального жилищного контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

________________________ _________________________________________________________

(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального

предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Прилагаемые к акту документы: ________________________________________________________

____________________________________________________________________ ________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ___________________________________________________

___________________________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями

получил(а): _________________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

"__" ______________ 20__ г.

_______________

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ________________________________________

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц),

проводившего проверку)

Глава города

А.В. Борисов