Приложение 1. Заявление на выделение места захоронения

Приложение 1
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Предоставление
земельного участка для размещения погребения"

В Администрацию Удомельского района

от заявителя________________________________________

паспорт серия ______________N ______________________

кем выдан _________________________________________

дата выдачи________________________________________

адрес регистрации___________________________________

телефон____________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

НА ВЫДЕЛЕНИЕ МЕСТА ЗАХОРОНЕНИЯ N

Прошу выделить место в порядке очередности на свободном участке кладбища для захоронения умершего (погибшего).

____________________________________________________________________ ______________

(степень родства, фамилия, имя, отчество)

погребение в настоящее время на кладбище __________________________________ г. Удомля.

дата и время захоронения ____________________________________________________________

Наименование организации, предоставляющие похоронные услуги_________________________

____________________________________________________________________ _______________

Приложение:

- копия свидетельства о смерти, выдаваемого органами ЗАГС (с приложением подлинника для сверки);

- копия документа (паспорта, с приложением подлинника для сверки), удостоверяющего личность супруга, близкого родственника, иного родственника, законного представителя или иного лица взявшегося на себя обязанность осуществлять погребение умершего (погибшего);

За доверенность предоставленных сведений несу полную ответственность. Даю согласие на обработку, использование и хранение моих персональных данных, содержащих в настоящем заявлении, и документах, прилагаемых к нему.

"___"__________ 20___ г. Личная подпись заказчика _________________________ _______________

(Подпись с расшифровкой)