Приложение 3. Формы Листа согласования на размещение на территории города Удомля

Приложение 3
к Порядку размещения
передвижных зрелищных сооружений
и другого развлекательного оборудования
на территории города Удомля

Формы

В Администрацию Удомельского района

От _____________________________________

Лист согласования
на размещение на территории города Удомля передвижного цирка

    В целях обеспечения безопасности посетителей передвижного цирка,

расположенного на территории города Удомля по адресу: ______________

____________________________________________________________________

с "__"_____201_ по "__"_____201_ нами (мною):

1. Получены согласования от следующих органов:

1.1. Межрегиональное  Управление  N  141  ФМБА  России   (г. Удомля,

ул. Энтузиастов, д. 13, тел.5 52 08):

"Согласовано" __________________

                   должность

"____" _______________201_г. МП

________________ подпись

_________________ расшифровка подписи

1.2. Государственное  учреждение  ветеринарии  "Станция по борьбе с

болезнями  животных" (г. Удомля, м. Тарасково, ул. Парковая,  д. 6,

тел. 5 54 94, 5 52 54):

"Согласовано" __________________

                  должность

"____" _______________201_г. МП

________________ подпись

____________________ расшифровка подписи

1.3. МО МВД России "Удомельский" (г. Удомля, ул. Космонавтов, д.14,

тел. 5 47 98):

"Согласовано" __________________

                  должность

"____" _______________201_г МП

________________ подпись

____________________ расшифровка подписи

2.Заключены договора:

Предмет договора	Организация (предприятие), с которой заключен договор	Номер и дата заключенного договора
Электроснабжение
Водоснабжение
Вывоз мусора, нечистот

Подпись заявителя: ________________ ____________________

"____" _______________201_г. МП

Лист согласования

- получен эксплуатантом лично:_____________ "____"_________ _____г.

                                  подпись            дата

- направлен почтовым отправлением по адресу:_______________________

"_"_____г. исх. ___

- направлен электронной почтой по адресу:__________________________

"_"_____г. исх. ___

- направлен по факсу:__________________________ "_"_____г. исх. ___

В Администрацию Удомельского района

От _____________________________________

Лист согласования
на размещение на территории города Удомля зверинца

    В   целях   обеспечения   безопасности   посетителей   зверинца,

расположенного на территории города Удомля по адресу:

____________________________________________________________________

с "__"______201_ по "___"______201_ нами (мною):

1. Получены согласования от следующих органов:

1.1. Межрегиональное  Управление  N  141  ФМБА  России  (г.  Удомля,

ул. Энтузиастов, д. 13, тел.5 52 08):

"Согласовано" __________________

                  должность

"____" _______________201_г. МП

________________ подпись

_________________ расшифровка подписи

1.2. Государственное  учреждение  ветеринарии  "Станция  по борьбе с

болезнями животных" (г. Удомля,  м. Тарасково,  ул. Парковая,  д. 6,

тел. 5 54 94, 5 52 54):

"Согласовано" __________________

                  должность

"____" _______________201_г. МП

________________ подпись

____________________ расшифровка подписи

1.3. МО МВД России "Удомельский" (г. Удомля, ул. Космонавтов, д. 14,

тел. 5 47 98):

"Согласовано" __________________

                  должность

"____" _______________201_г. МП

________________ подпись

____________________ расшифровка подписи

2.Заключены договора:

Предмет договора	Организация (предприятие), с которой заключен договор	Номер и дата заключенного договора
Электроснабжение
Водоснабжение
Вывоз мусора, нечистот

Подпись заявителя: ________________ ____________________

"____" _______________201_г МП

Лист согласования

- получен эксплуатантом лично:___________ "____"_________ _____г.

                                 подпись            дата

- направлен почтовым отправлением по адресу:_______________________

"_"_____г. исх. ___

- направлен электронной почтой по адресу:__________________________

"_"_____г. исх. ___

- направлен по факсу:__________________________ "_"_____г. исх. ___

В Администрацию Удомельского района

От _____________________________________

Лист согласования
на размещение на территории города Удомля парка (городка) аттракционов

    В  целях  обеспечения  безопасности  посетителей парка (городка)

аттракционов,  расположенного на территории города Удомля по адресу:

____________________________________________________________________

с "__"______201_ по "__" ______201_ нами (мною):

1. Получены согласования от следующих органов:

1.1. Межрегиональное   Управление   N  141  ФМБА  России (г. Удомля,

ул. Энтузиастов, д. 13, тел.5 52 08):

"Согласовано" __________________

                   должность

"____" _______________201_г. МП

________________ подпись

_________________ расшифровка подписи

1.2. МО МВД России "Удомельский" (г. Удомля, ул. Космонавтов, д. 14,

тел. 5 47 98):

"Согласовано" __________________

                   должность

"____" _______________201_г. МП

________________ подпись

____________________ расшифровка подписи

2.Заключены договора:

Предмет договора	Организация (предприятие), с которой заключен договор	Номер и дата заключенного договора
Электроснабжение
Водоснабжение
Вывоз мусора, нечистот

Подпись заявителя: ________________ ____________________

"____" _______________201_г. МП

Лист согласования

- получен эксплуатантом лично:___________ "____"_________ _____г.

                                 подпись           дата

- направлен почтовым отправлением по адресу:_______________________

"_"_____г. исх. ___

- направлен электронной почтой по адресу:__________________________

"_"_____г. исх. ___

- направлен по факсу:__________________________ "_"_____г. исх. ___