Приложение 1. Формы Заявления о согласовании места размещения передвижных зрелищных сооружений и другого развлекательного оборудования на территории города Удомля

Приложение 1
к Порядку размещения
передвижных зрелищных сооружений
и другого развлекательного оборудования
на территории города Удомля

Формы

В Администрацию Удомельского района

От _____________________________________

Заявление
о согласовании места размещения передвижных зрелищных сооружений
и другого развлекательного оборудования
на территории города Удомля (цирка)

Прошу согласовать место размещения цирка на земельном участке, расположенном по адресу: г. Удомля,

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

на срок с ____.___________ 201_г. по ____.___________ 201_г.

Предоставляю следующую информацию о цирке:

N п/п	Показатели	Информация
1	Наименование организации (полное и сокращенное), ФИО (полностью) индивидуального предпринимателя
2	Адрес юридический
3	Адрес почтовый
4	Телефон /факс
5	Электронная почта
6	ФИО директора (полностью)
7	Классификация цирка по типу (шапито, зооцирк)
8	Номер Свидетельства о государственной регистрации юридического лица / индивидуального предпринимателя
9	Номер Свидетельства о постановке на учет в налоговом органе юридического лица / индивидуального предпринимателя
10	ФИО (полностью) лица, ответственного за гастроли в г. Удомля, номер его сотового телефона
11	ФИО (полностью) лица, ответственного за состоянием техники безопасности, производственной санитарии, пожарной безопасности, правилами обслуживания и обращения с животными, номер его сотового телефона
12	Общая площадь, занимаемая комплексом передвижного цирка (кв. м.)
13	Коммерческая вместимость зрительского зала (мест)
14	Количество рядов (ед.)
15	Расстояние от ограждения манежа до первого ряда зрительских мест (м)
16	Материал покрытия цирка
17	Покрытие арены (песок, каучук)
18	Количество помещений технологического обеспечения представлений (ед.)
19	Количество помещений для хищников (ед.)
20	Количество помещений для мелких животных (ед.)
21	Система пожаротушения (тип)
22	Система оповещения о пожаре (наличие: да, нет)
23	Пути эвакуации зрителей, а также ценностей и животных в случае возникновения пожара (наличие: да, нет)
24	Молниезащита и заземление (наличие: да, нет)
25	Оборудование, обеспечивающее доступ на представления людей с ограниченными возможностями (наличие: да, нет)
26	Аптечка для оказания первой доврачебной медицинской помощи (наличие: да, нет)
27	Оказание услуг общественного питания
27.1	Тип предприятия общественного питания (буфет, автомат, проч.)
27.2	Ассортимент продаваемой продукции общественного питания
28	Оказание услуг розничной торговли
28.1	Тип предприятия торговли (киоск, лоток, проч.)
28.2	Ассортимент продаваемых товаров

Обязуюсь:

- обеспечить исключение причинения вреда жизни и здоровью граждан, животным, растениям, окружающей среде, а также исключение возникновения чрезвычайной ситуации природного и техногенного характера;

- назначить ответственных лиц за соблюдением технического состояния цирка, соблюдением требований техники безопасности;

- использовать покрытие цирка из несгораемых материалов;

- обеспечить расстояние от манежа цирка до зрительной части здания барьером шириной не менее 0,5-м и расстояние от него до первого ряда зрительских мест не менее 1 метра;

- оборудовать территорию размещения цирка в соответствии с требованиями санитарных и противопожарных норм, а также с соблюдением требований по технике безопасности, Правил благоустройства и содержания территории города Удомля, утвержденных решением Совета депутатов города Удомля от 18.10.2013 N 51;

- содержать территорию размещения цирка, а также прилегающую нему территорию шириной 5 метров по периметру от цирка, в надлежащем санитарно-техническом состоянии в течение всего периода работы цирка: оборудовать контейнерами для сбора мусора и экскрементов животных, биотуалетами, заключить договора на электроснабжение, водоснабжение, вывоз мусора и нечистот;

- по окончании периода работы цирка привести территорию его размещения в состояние, в котором она находилась до ее предоставления;

- не размещать рекламу в местах, не предназначенных для этих целей (на деревьях, столбах электроснабжения, ограждениях и т.д.);

- разместить Информацию для посетителей цирка в местах, доступных для чтения посетителями цирка;

- обеспечить наличие средств для оказания первой медицинской помощи пострадавшим;

- содержать свободными от препятствий входы, выходы, эвакуационные пути, проходы, предназначенные для работников службы спасения, скорой помощи, службы эксплуатации.

Дата подачи заявления ____________ Подпись заявителя ________________

В Администрацию Удомельского района

От _____________________________________

Заявление
о согласовании места размещения передвижных зрелищных сооружений
и другого развлекательного оборудования
на территории города Удомля (зверинца)

Прошу согласовать место размещения зверинца на земельном участке, расположенном по адресу: г. Удомля, _________________________________________________________________________ ___

на срок с ____.___________ 201_г. по ____.___________ 201_г.

Предоставляю следующую информацию о зверинце:

N п/п	Показатели	Информация
1	Наименование организации (полное и сокращенное), ФИО (полностью) индивидуального предпринимателя
2	Адрес юридический
3	Адрес почтовый
4	Телефон /факс
5	Электронная почта
6	ФИО директора (полностью)
7	Номер Свидетельства о государственной регистрации юридического лица / индивидуального предпринимателя
8	Номер Свидетельства о постановке на учет в налоговом органе юридического лица / индивидуального предпринимателя
9	ФИО (полностью) лица, ответственного за экспозицию животных, птиц в г. Удомля, номер его сотового телефона
10	ФИО (полностью) лица, ответственного за состоянием техники безопасности, производственной санитарии, пожарной безопасности, правилами обслуживания и обращения с животными, номер его сотового телефона
11	Общая площадь, занимаемая комплексом зверинца (кв. м.)
12	Количество помещений технологического обеспечения экспозиции животных, птиц (ед.)
13	Количество помещений для экспозиции хищников (ед.)
14	Количество помещений для экспозиции других животных, птиц (ед.)
15	Защитные устройства, отделяющие посетителей от животных (наличие: да, нет)
16	Система пожаротушения (тип)
17	Молниезащита и заземление (наличие: да, нет)
18	Аптечка для оказания первой доврачебной медицинской помощи (наличие: да, нет)
19	Правила поведения посетителей зверинца, вывешиваемые на видном месте для посетителей (наличие: да, нет)
20	Оказание услуг общественного питания
20.1	Тип предприятия общественного питания (буфет, автомат, проч.)
20.2	Ассортимент продаваемой продукции общественного питания
21	Оказание услуг розничной торговли
21.1	Тип предприятия торговли (киоск, лоток, проч.)
21.2	Ассортимент продаваемых товаров

Обязуюсь:

- обеспечить исключение причинения вреда жизни и здоровью граждан, животным, растениям, окружающей среде, а также исключение возникновения чрезвычайной ситуации природного и техногенного характера;

- назначить ответственных лиц за соблюдением технического состояния зверинца, соблюдением требований техники безопасности;

- обеспечить охрану общественного порядка на территории зверинца в течение круглых суток, предотвращать перелезание посетителей через защитные ограждения, нахождение на территории зверинца посторонних лиц в нерабочие часы зверинца;

- оборудовать территорию размещения зверинца в соответствии с требованиями санитарных и противопожарных норм, а также с соблюдением требований по технике безопасности, Правил благоустройства и содержания территории города Удомля, утвержденных решением Совета депутатов города Удомля от 18.10.2013 N 51;

- содержать территорию размещения зверинца, а также прилегающую нему территорию шириной 5 метров по периметру территории зверинца, в надлежащем санитарно-техническом состоянии в течение всего периода работы зверинца: оборудовать контейнерами для сбора мусора и экскрементов животных, биотуалетами, заключить договора на электроснабжение, водоснабжение, вывоз мусора и нечистот;

- по окончании периода работы зверинца привести территорию его размещения в состояние, в котором она находилась до ее предоставления;

- не размещать рекламу в местах, не предназначенных для этих целей (на деревьях, столбах электроснабжения, ограждениях и т.д.);

- разместить клетки с животными с расчетом одностороннего движения посетителей без встречных потоков;

- не спускать нечистоты в коллекторы, кюветы дорог и пр.;

- не проводить выпас травоядных животных на территории города;

- не проводить захоронение павших животных и птиц на территории города.

- разрешать проведение каких-либо общественных мероприятий, киносъемок, телепередач, работа художников и т.п. только при обязательном участии в них ответственного сотрудника зверинца.

- разместить Информацию для посетителей зверинца в местах, доступных для чтения посетителями зверинца;

- обеспечить наличие средств для оказания первой медицинской помощи пострадавшим;

- содержать свободными от препятствий входы, выходы, эвакуационные пути, проходы, предназначенные для работников службы спасения, скорой помощи, службы эксплуатации.

Приложения:

1.Схема размещения помещений для экспозиции животных, птиц и вспомогательных нужд зверинца.

Дата подачи заявления ____________ Подпись заявителя _________________

В Администрацию Удомельского района

От _____________________________________

Заявление
о согласовании места размещения передвижных зрелищных сооружений
и другого развлекательного оборудования
на территории города Удомля (парка (городка) аттракционов)

Прошу согласовать место размещения парка (городка) аттракционов на земельном участке, расположенном по адресу: г. Удомля, _______________________________________________ _________________________________________________________________________ ______

на срок с ____.___________ 201_г. по ____.___________ 201_г.

Предоставляю следующую информацию о парке (городке) аттракционов:

N п/п	Показатели	Информация
1	Наименование организации (полное и сокращенное), ФИО (полностью) индивидуального предпринимателя
2	Адрес юридический
3	Адрес почтовый
4	Телефон /факс
5	Электронная почта
6	ФИО директора (полностью)
7	Номер Свидетельства о государственной регистрации юридического лица / индивидуального предпринимателя
8	Номер Свидетельства о постановке на учет в налоговом органе юридического лица / индивидуального предпринимателя
9	ФИО (полностью) лица, ответственного за гастроли в г. Удомля , номер его сотового телефона
10	ФИО (полностью) лица, ответственного за безопасную эксплуатацию аттракционов, номер его сотового телефона
11	Общая площадь, занимаемая комплексом парка (городка) аттракционов (кв. м.)
12	Количество надувных аттракционов (ед.)
13	Количество механизированных аттракционов (ед.)
14	Количество иных видов аттракционов (ед.)
15	Аптечка для оказания первой доврачебной медицинской помощи (наличие: да, нет)
16	Правила пользования оборудованием для посетителей парка (городка) аттракционов, вывешиваемые на видном месте для посетителей (наличие: да, нет)
17	Оказание услуг общественного питания
17.1	Тип предприятия общественного питания (буфет, автомат, проч.)
17.2	Ассортимент продаваемой продукции общественного питания
18	Оказание услуг розничной торговли
18.1	Тип предприятия торговли (киоск, лоток, проч.)
18.2	Ассортимент продаваемых товаров

Обязуюсь:

- обеспечить исключение причинения вреда жизни и здоровью граждан, животным, растениям, окружающей среде, а также исключение возникновения чрезвычайной ситуации природного и техногенного характера;

- назначить ответственных лиц за соблюдением технического состояния аттракционов, соблюдением требований техники безопасности;

- обеспечить работу каждого аттракциона на протяжении всего цикла его работы, пока от открыт для посетителей, под непосредственным контролем оператора;

- не допускать посетителя к пользованию аттракционом, если посетитель не может безопасно пользоваться им по состоянию здоровья или неадекватного поведения, по антропометрическим данным;

- обеспечить наличие у аттракционов, эксплуатация которых предполагает ограничения посетителей по антропометрическим данным, средств для измерения роста и веса;

- оборудовать территорию размещения парка (городка) аттракционов в соответствии с требованиями санитарных и противопожарных норм, а также с соблюдением требований по технике безопасности, Правил благоустройства и содержания территории города Удомля, утвержденных решением Совета депутатов города Удомля от 18.10.2013 N 51;

- содержать территорию размещения парка (городка) аттракционов, а также прилегающую нему территорию шириной 5 метров по периметру от перка (городка) аттракционов, в надлежащем санитарно-техническом состоянии в течение всего периода работы парка (городка) аттракционов: оборудовать контейнерами для сбора мусора, биотуалетами, заключить договора на электроснабжение, водоснабжение, вывоз мусора;

- по окончании периода работы парка (городка) аттракционов привести территорию его размещения в состояние, в котором она находилась до ее предоставления;

- не размещать рекламу в местах, не предназначенных для этих целей (на деревьях, столбах электроснабжения, ограждениях и т.д.);

- разместить Информацию для посетителей парка (городка) аттракционов в местах, доступных для чтения посетителями парка (городка) аттракционов;

- обеспечить наличие средств для оказания первой медицинской помощи пострадавшим;

- содержать свободными от препятствий входы, выходы, эвакуационные пути, проходы, предназначенные для работников службы спасения, скорой помощи, службы эксплуатации.

Приложения:

1. Копия Сертификата соответствия (технический паспорт, иной документ с техническими характеристиками аттракциона) завода-изготовителя на русском языке на каждый аттракцион.

2. Для механизированных аттракционов:

- Копия Свидетельства о регистрации аттракционной техники на территории Тверской области, выданного Главным Управлением "Государственная инспекция по надзору за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники Тверской области" (170037, г. Тверь, пр. Победы, д. 53, тел/факс 8(4822) 34 41 15);

- Копия Талона (допуска) на ежегодную (сезонную) эксплуатацию аттракционной техники, выданного Главным Управлением "Государственная инспекция по надзору за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники Тверской области"

(170037, г. Тверь, пр. Победы, д. 53, тел/факс 8(4822) 34 41 15).

Примечание:

К механизированным аттракционам относятся:

- аттракционы с вращением вокруг вертикальной оси

- аттракционы с вращением вокруг горизонтальной оси - аттракционы малой вместимости с качанием

- колеса обозрения - автодромы

- горы катальные и железные дороги детские - дороги монорельсовые и канатные

- аттракционы водные с принудительным движением

- аттракционы малых форм с механическим движением - поезда аттракционов и передвижные комплексы

- городки аттракционов передвижные

Дата подачи заявления ____________ Подпись заявителя ________________

В Администрацию Удомельского района

От _____________________________________

Заявление
о согласовании места размещения передвижных зрелищных сооружений
и другого развлекательного оборудования
на территории города Удомля
(оказание услуг "Катание детей на животных")

Прошу согласовать место для оказания услуг "Катание детей на животных", расположенное по адресу: г. Удомля, ___________________________________________________________

____________________________________________________________________ _

на срок с ____.___________ 201_г. по ____.___________ 201_г.

Предоставляю следующую информацию:

N п/п	Показатели	Информация
1	Наименование организации (полное и сокращенное), ФИО (полностью) индивидуального предпринимателя
2	Адрес юридический
3	Адрес почтовый
4	Телефон /факс
5	Электронная почта
6	ФИО директора (полностью)
7	Номер Свидетельства о государственной регистрации юридического лица / индивидуального предпринимателя
8	Номер Свидетельства о постановке на учет в налоговом органе юридического лица / индивидуального предпринимателя
9	ФИО (полностью) лица, ответственного за оказание услуг в г. Удомля, номер его сотового телефона
10	ФИО (полностью) лица, ответственного за состоянием производственной санитарии, правилами обслуживания и обращения с животными, номер его сотового телефона
11	Наименование и количество животных, привлеченных к оказанию услуг
12	Количество специально обученного сопровождающего персонала (чел.)
13	Способ катания детей (в колясках, на санях, верхом, др. способами)
14	Аптечка для оказания первой доврачебной медицинской помощи (наличие: да, нет)
15	Правила поведения детей и их сопровождающих лиц при оказании услуг, вывешиваемые на видном месте для посетителей (наличие: да, нет)

Обязуюсь:

- обеспечить исключение причинения вреда жизни и здоровью граждан, животным, растениям, окружающей среде;

-осуществлять катание детей на животных (в колясках, на санях, верхом и другими способами) только на специально обученных, обладающих спокойным нравом животных, со специально проинструктированным проводником или кучером;

- оборудовать территорию оказания услуг "Катание детей на животных" в соответствии с требованиями санитарных норм, а также с соблюдением требований по технике безопасности, Правил благоустройства и содержания территории города Удомля, утвержденных решением Совета депутатов города Удомля от 18.10.2013 N 51;

- содержать территории оказания услуг "Катание детей на животных" в надлежащем санитарно-техническом состоянии в течение всего периода оказания услуг: оборудовать контейнерами для сбора мусора и экскрементов животных.

-по окончании периода оказания услуг "Катание детей на животных" привести территорию оказания услуг в состояние, в котором она находилась до ее предоставления;

- не размещать рекламу в местах, не предназначенных для этих целей (на деревьях, столбах электроснабжения, ограждениях и т.д.);

- разместить Информацию для посетителей в местах, доступных для чтения;

- обеспечить наличие средств для оказания первой медицинской помощи пострадавшим

Приложения:

1. Копия Ветеринарного освидетельствования животных, выданного Государственным учреждением ветеринарии "Станция по борьбе с болезнями животных" (г. Удомля, м. Тарасково, ул. Парковая, д. 6, тел. 5 54 94, 5 52 54)

Дата подачи заявления ____________ Подпись заявителя ________________