Приложение 5. Расписка о приеме заявления и документов на выплату компенсации затрат на проезд

Приложение 5
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Компенсация затрат на проезд к месту
обучения и обратно к месту жительства
в пределах Тверской области иногородним
студентам, обучающимся по очной форме
обучения в профессиональных образовательных
организациях и образовательных организациях
высшего образования, расположенных
на территории Тверской области"

Расписка
о приеме заявления и документов на выплату компенсации затрат на проезд

________________________________________________________________

ТОСЗН/филиалом ГАУ "МФЦ"

принято от

________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Заявление с приложением следующих документов:

N п/п	Наименование документов	Количество листов

Подпись заявителя:

______________________

________________________________________

(расшифровка подписи)

Подпись сотрудника, ответственного за прием документов:

_______________ _______________ ___________

(должность) (подпись) (расшифровка подписи)

Дата приема документов " ___ " ______________ 20 __ г.