Приложение 3

Приложение 3

к постановлению Главы города

Вышний Волочек

от 14.08.2017 N 183

"Приложение 6

к Административному регламенту по предоставлению

муниципальной услуги "Выделение мест под захоронение"

N__________

от "____"_________________20____г.

Заявление
на родственное захоронение

В уполномоченную организацию

От кого _____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ __________

(место жительства)

Прошу захоронить умершего родственника _____________________________________ _________________________________________________________________________ __

(фамилия, имя, отчество)

где ранее захоронен умерший родственник в _____________ году ___________________

____________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя, отчество)

на участке N ______________________________________________ кладбища

(наименование)

на могиле имеется __________________________________________________________

(указать вид надгробия)

с надписью _________________________________________________________________

(ранее захороненного умершего: фамилия, имя, отчество)

За достоверность предоставленных сведений несу полную ответственность.

"___"_____________20____г. Личная подпись заявителя _____________

Примечание: Заявление заполняется только чернилами.

Уполномоченная организация

ФИО умершего (погибшего)__________________________________________________

Место захоронения __________________________________________________________

N сектора и N могилы

Подпись, ФИО директор МБУ "СТИКС"_______________________________________

Подпись, ФИО заказчика _____________________________________________________

ФИО землекопа _____________________________________________________________

Дата и время захоронения ____________________________________________________

Сотрудник уполномоченной организации _________ _______________ ___________

подпись ФИО дата

Глава города

А.В. Борисов