Приложение 2

Приложение 2

к постановлению Главы города

Вышний Волочек

от 14.08.2017 N 183

"Приложение 5

к Административному регламенту

по предоставлению муниципальной услуги

"Выделение мест под захоронение"

N___________

от "___"_________________20____г.

Заявление
на выделение места под захоронение

В уполномоченную организацию

От кого __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

(место жительства)

Прошу выделить место под свободное захоронение умершего ____________________ _________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

на _______________________________________________________________________

(название кладбища)

"___"_____________20____г. Личная подпись заявителя ____________________

Примечание: Заявление заполняется только чернилами.

Уполномоченная организация

ФИО умершего (погибшего)_________________________________________________

Место захоронения _________________________________________________________

N сектора и N могилы

Подпись, ФИО директор МБУ "СТИКС"______________________________________

Подпись, ФИО заказчика ___________________________________________________

ФИО землекопа ___________________________________________________________

Дата и время захоронения __________________________________________________

Сотрудник уполномоченной организации _________ _________________ _________

подпись ФИО дата

Глава города

А.В. Борисов