Приложение 1. Анкета кандидата на присуждение звания "Стипендиат Главы Вышневолоцкого района" и выплате стипендии

Приложение 1

к Положению о конкурсе на присуждение звания "Стипендиат Главы

Вышневолоцкого района" и выплате стипендии Главы Вышневолоцкого района

обучающимся в организациях дополнительного образования, общеобразовательных

организациях, юным и молодым участникам клубных формирований культурно-

досуговых учреждений Вышневолоцкого района, участникам детских

и молодежных общественных объединений Вышневолоцкого района

Анкета
кандидата на присуждение звания "Стипендиат Главы Вышневолоцкого района" и выплате стипендии

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Дата и место рождения _____________________________________________________

____________________________________________________________________ ______

Наименование и адрес организации дополнительного образования, общеобразовательной организации, культурно-досугового учреждения, детского и молодежного общественного объединения Вышневолоцкого района _________________

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

Руководитель общеобразовательной организации, организации дополнительного образования, преподаватель/руководитель детского и молодежного общественного объединения/руководитель клубного формирования - Ф.И.О.

____________________________________________________________________ ______

Класс/курс/срок обучения в организации дополнительного образования, общеобразовательной организации, участия в культурно-досуговом учреждении, участия в детском и молодежном общественном объединении Вышневолоцкого района _________________________________________________________________________ _

Специальность (специализация)/вид творчества __________________________________

____________________________________________________________________ ______

Участие в мероприятиях, конкурсах, фестивалях, выставках, концертах, акциях любого уровня за два последних года, предшествующих году, в котором проводится конкурс

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

Являлся ли и когда стипендиатом?__________________________________________

Характеристика

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

Подпись руководителя организации дополнительного образования, общеобразовательной организации, культурно-досугового учреждения, детского и молодежного общественного объединения Вышневолоцкого района - Ф.И.О. (с указанием должности)

______________________________________________________