Приложение 1. Акт обследования дворовой территории

Приложение 1
к Порядку и срокам представления, рассмотрения
и оценки предложений заинтересованных лиц
о включении дворовых территорий многоквартирных домов
в муниципальную программу муниципального образования город Торжок
"Формирование современной городской среды" на 2018-2023 годы

(форма)

Акт
обследования дворовой территории
по адресу: Тверская обл., г. Торжок, _____ д. N_____

Дата составления:"_____" _____________201__ года

1. Общие сведения

Кадастровый номер участка
Общая площадь участка, кв.м

2. Состав территории

N пп	Наименование объекта	Ед. изм.	Количество		Относится к общему имуществу многоквартирного дома (да/нет)		Техническое состояние	Примечание
1	2	3	4		5		6	7
1. Элементы озеленения
1.1.	Одиночные деревья	шт.
1.2.	Одиночные кустарники	шт.
1.3.	Кустарники в живых изгородях	п.м
2. Малые архитектурные формы, элементы благоустройства
2.1.	Детские игровые площадки:	кв.м
2.1.1.	горка	шт.
2.1.2.	качели	шт.
2.1.3.	карусели	шт.
2.1.4.	песочница	шт.
2.1.5.	скамейка	шт.
2.2.	Хозяйственные площадки:	кв.м
2.2.1.	ковровыбивалка	шт.
2.2.2.	стойки для сушки белья	шт.
2.3.	Спортивные площадки:	кв.м
2.3.1.	корт	шт.
2.3.2.	турник	шт.
2.3.3.	тренажеры	шт.
2.4.	Площадка для отдыха:	кв.м
2.4.1	беседки	шт.
2.4.2.	навесы	шт.
3. Иные объекты
3.1.	Контейнерная площадка:
3.1.1.	ограждение	п.м
3.1.2.	твердое покрытие	кв.м
3.2.	Площадка для крупногабаритных отходов:
3.2.1.	ограждение	п.м
3.2.2	твердое покрытие	кв.м
3.3.	Автопарковки	кв.м
3.4.	Ограждение дворовой территории	п.м
3.5.	Объекты социального назначения	ед.
4. Внутриквартальные проезды
4.1.	Дороги с твердым покрытием, в том числе:
4.1.1.	внутриквартальные проезды
4.1.2.	пешеходные дорожки
4.1.3.	подходы к подъездам	кв.м
5. Наружное освещение
5.1.	светоточка	ед.

Приложение: ситуационный план (границы дворовой территории с привязкой к многоквартирному дому (домам)).

Представители собственников помещений в многоквартирном доме (не менее 3 человек):

______________ ____________________

(подпись) (Ф.И.О.)

______________ ____________________

(подпись) (Ф.И.О.)

______________ ____________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Представитель управляющей организации (ТСЖ, ЖСК):

_______________________________________

(наименование)

______________ ____________________

(подпись) (Ф.И.О.)