Приложение N 2. Заявление на получение уведомления о нахождении объекта вне границ прилегающих территорий, на которых не допускается розничная продажа алкогольной продукции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Выдача уведомления
о нахождении объекта вне границ прилегающих территорий,
на которых не допускается розничная продажа алкогольной продукции",
утвержденному постановлением администрации города Твери
от 18 октября 2017 г. N 1363

                              В департамент потребительского рынка и

                                  рекламы администрации города Твери

                              от ___________________________________

Заявление
на получение уведомления о нахождении объекта вне границ
прилегающих территорий, на которых не допускается
розничная продажа алкогольной продукции

Заявитель __________________________________________________________

                         (наименование организации)

расположенный ______________________________________________________

                        (местонахождение организации)

телефон ___________________________________________________________,

зарегистрированный в _______________________________________________

регистрационное свидетельство N _______ от "____" __________ 20__ г.

в лице _____________________________________________________________

                      (Ф.И.О., должность руководителя)

просит выдать Уведомление о нахождении объекта _____________________

____________________________________________________________________

              (наименование объекта, адрес, специализация)

вне  границ  прилегающих  территорий,   на  которых  не  допускается

розничная продажа алкогольной продукции

Перечень прилагаемых к заявлению документов

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

Итого документов  на __________ листах.

О результатах оказания муниципальной услуги прошу уведомить меня:

по почте и по адресу: ______________________________________________

по электронной почте: ______________________________________________

другим способом, в т.ч. лично:______________________________________

Заявление подано ___________________________________________________

                             (Ф.И.О., подпись заявителя)

Заявление  принято _________________________________________________

      (Ф.И.О., должность, подпись принявшего заявление, дата приема)