Приложение 5. Сведения о лицензиях на осуществление деятельности по сбору, транспортированию, обработке, утилизации, обезвреживанию, размещению отходов I - IV классов опасности

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение 5

к Порядку ведения регионального

кадастра отходов Тверской области

Сведения
о лицензиях на осуществление деятельности по сбору, транспортированию, обработке, утилизации, обезвреживанию, размещению отходов I - IV классов опасности

_____________________________________________________________

(наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

ИНН _______________________

Место нахождения _________________________________________________

_________________________________________________________________

(указывается адрес места нахождения, места жительства - для индивидуального предпринимателя)

Места осуществления лицензируемого вида деятельности:

в части сбора _____________________________________________________

в части транспортирования __________________________________________

в части обработки _________________________________________________

в части утилизации ________________________________________________

в части обезвреживания ____________________________________________

в части размещения (хранение) _____________________________________

в части размещения (захоронения) ___________________________________

Номер лицензии _________________________________

Дата выдачи ____________________________________

Срок действия лицензии___________________________

Наименование органа, выдавшего лицензию ___________________________

_________________________________________________________________

N п/п	Наименование отхода по федеральному классификационному каталогу отходов (далее - ФККО)	Код отхода по ФККО	Класс опасности отходов для окружающей среды	Виды работ, выполняемых в составе лицензируемого вида деятельности
1	2	3	4	5

Руководитель юридического лица/ индивидуальный предприниматель:

_____________________________________ ____________________

(Ф.И.О.) (число, подпись)