Приложение 4

Приложение 4

к постановлению Губернатора

Тверской области

от 11.01.2018 N 2-пг

"Приложение 6

к административному регламенту предоставления государственной услуги

"Выдача разрешений на  добычу объектов животного мира, не отнесенных

к охотничьим ресурсам и водным биологическим ресурсам, за исключением

объектов животного мира, находящихся на особо охраняемых природных территориях

федерального значения, а также занесенных в Красную книгу Российской Федерации"

Министерство природных ресурсов

и экологии Тверской области

ул. Горького, д. 97, г. Тверь, 170042

Тел. (4822) 73-31-74, 73-31-75, факс 73-31-71,

e-mail: mpr@web.region.tver.ru; www.mpr-tver.ru,

ОКПО 96628861, ОГРН 1066950063905,

ИНН/КПП 6950015221/695201001

Разрешение
на добычу объектов животного мира, не отнесенных к охотничьим ресурсам и водным биологическим ресурсам, за исключением объектов животного мира, находящихся на особо охраняемых природных территориях федерального значения, а также занесенных в Красную книгу Российской Федерации

N ____________ от ______________

Действительно с "___" ___________ 20__ г. по "___" ___________ 20__ г.

Выдано _____________________________________________________

(для юридического лица - наименование, организационно-правовая

__________________________________________________________________

форма и местонахождение (почтовый индекс, адрес, телефон),

__________________________________________________________________

для индивидуального предпринимателя - юридические и фактические адреса, для физического лица - адрес места жительства, данные документов, предусмотренных подразделом VIII раздела II Административного регламента, утвержденного постановлением Губернатора Тверской области от 14.01.2014 N 9-пг

_________________________________________________________________

Основание выдачи разрешения ______________________________

Вид мероприятий

__________________________________________________________________

(добыча объектов животного мира)

__________________________________________________________________

(русские и латинские названия видов объектов животного мира)

__________________________________________________________________

с целью ___________________________________________________________

Географическое расположение территорий, предполагаемых для добычи объектов животного мира, способы добычи

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Разрешение выдал _______________________________

М.П. (при наличии печати)

Дата выдачи "___" ___________ 20___ г.".