Приложение 1. Опросный лист о переименовании населенного пункта деревни Староселье

Приложение 1

к постановлению Законодательного Собрания

Тверской области "О выявлении мнения населения о переименовании

деревни Староселье Удомельского городского округа Тверской области"

Опросный лист

Согласны ли Вы на переименование населенного пункта деревни Староселье (бывшее Котлованское сельское поселение Удомельского района) Удомельского городского округа Тверской области в деревню Староселье - Липенское?

Место проведения опроса - деревня Староселье Удомельского городского округа Тверской области (бывшее Котлованское сельское поселение Удомельского района).

Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Адрес места жительства	Серия и N паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись

При голосовании по вопросу поставьте любой знак в одном из пустых квадратов справа от позиции "За" или "Против".

"За"

"Против"

Подпись лица, проводившего опрос, и сведения о нем:_____________________________________________________________________ ______

(ФИО, место жительства, данные паспорта или заменяющего его документа)

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________