Приложение 5. Акт проверки Комитетом по управлению имуществом и земельным отношениям Осташковского городского округа органа государственной власти, органа местного самоуправления

Приложение 5

к Положению о порядке осуществления

муниципального земельного контроля на территории

Осташковского городского округа

_________________________________________________

(наименование органа муниципального контроля)

________________________

"___" ______ 20 __ года

(место составления акта)

(дата составления акта)

________________ (время составления акта)

Акт проверки
Комитетом по управлению имуществом и земельным отношениям Осташковского городского округа органа государственной власти, органа местного самоуправления N ____

По адресу/адресам:

__________________________________________________________________

(место проведения проверки) На основании:

____________________________________________________________________ _ _________________________________________________________________________ _________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена проверка в отношении:

________________________________________________________________

(наименование органа государственной власти, органа местного самоуправления)

Дата и время проведения проверки:

"___" __________ 20__ года с _____ час. _____ мин. до _____ час. _____ мин.

Продолжительность ____________________

"___" __________ 20__ года с _____ час. _____ мин. до _____ час. _____ мин.

Продолжительность ____________________________

(заполняется в случае проведения проверок по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки: ___________ (рабочих дней/часов)

Акт составлен:

___________________________________________________

(органа муниципального контроля)

С копией приказа (приказа) о проведении проверки ознакомлен (ы): (заполняется при проведении выездной проверки)

_____________________________________________

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Лицо (а), проводившее проверку:

_________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего (их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименования органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали:

_________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя органа государственной власти, органа местного самоуправления, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке) В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований земельного законодательства (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

_________________________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения) выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного земельного контроля (надзора), органов муниципального земельного контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):

_________________________________________________________________

нарушений не выявлено

_________________________________________________________________

Запись в журнал учета проверок органа государственной власти, органа местного самоуправления, проводимых органами государственного контроля надзора), органами муниципального контроля внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

_________________________________________________________________

(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок органа государственной власти, органа местного с самоуправления, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

__________________________________________________________________

(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя) Прилагаемые к акту документы:

_________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку:

_________________________________________________________________

С актом проверки ознакомлен (а), копию акта со всеми приложениями получил (а):

_________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя органа государственной власти, органа местного самоуправления)

"___" _____________ 20 ___ год

____________ (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

_________________________

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)