Приложение 5. Акт проверки органом муниципального земельного контроля органа государственной власти, органа местного самоуправления

Информация об изменениях:

Приложение 5 изменено. - Решение Собрания депутатов Ржевского района Тверской области от 13 апреля 2017 г. N 136

См. предыдущую редакцию

Приложение 5

к Положению "О Порядке осуществления муниципального

земельного контроля на территории муниципального

образования "Ржевский район" Тверской области"

(с изменениями от 13 апреля 2017 г.)

____________________	" ___ " ______ 20 __ года
(место составления акта)	(дата составления акта)
___________________
(время составления акта)

Акт
проверки органом муниципального земельного контроля органа государственной власти, органа местного самоуправления N ___

По адресу/адресам:

___________________________________________________________

(место проведения проверки)

На основании:

______________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена проверка в отношении:

_____________________________________________________

(наименование органа государственной власти, органа местного самоуправления)

Дата и время проведения проверки:

"___" __________ 20__ года с _____ час. _____ мин. до _____ час. _____ мин.

Продолжительность _______________________________________

"___" __________ 20__ года с _____ час. _____ мин. до _____ час. _____ мин.

Продолжительность ________________________________

(заполняется в случае проведения проверок по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки: _______________ (рабочих дней/часов)

Акт составлен:

___________________________

(органа муниципального контроля)

С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен(ы):

(заполняется при проведении выездной проверки)

___________________________________________________________

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Лицо(а), проводившее проверку:

________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименования органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали:

________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя органа государственной власти, органа местного самоуправления, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки: выявлены нарушения обязательных требований земельного законодательства (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

____________________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного земельного

контроля (надзора), органов муниципального земельного контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):

_____________________________________________________

нарушений не выявлено

____________________________________________________________

Запись в журнал учета проверок органа государственной власти, органа местного самоуправления, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

__________________ (подпись проверяющего)

__________________ (подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок органа государственной власти, органа местного самоуправления, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

______________ (подпись проверяющего)

___________________ (подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Прилагаемые к акту документы:

_______________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку:

_______________________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

_______________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя органа государственной власти, органа местного самоуправления)

" ___ " _____________ 20 ___ год

_________________

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

______________________________________________

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)