Приложение N 2. Форма заявки на предоставление из бюджета Осташковского городского округа субсидий юридическим лицам (за исключением муниципальных учреждений) на поддержку средств массовой информации учредителями (соучредителями) редакций которых являются органы местного самоуправления Осташковского городского округа и исполнительные органы государственной власти Тверской области

Приложение N 2

к Порядку предоставления

из бюджета Осташковского городского округа

субсидий юридическим лицам

(за исключением муниципальных учреждений)

на поддержку средств массовой информации

учредителями (соучредителями) редакций которых,

являются органы местного самоуправления

Осташковского городского округа и

исполнительные органы государственной власти

Тверской области

Форма заявки
на предоставление из бюджета Осташковского городского округа субсидий юридическим лицам (за исключением муниципальных учреждений) на поддержку средств массовой информации учредителями (соучредителями) редакций которых являются органы местного самоуправления Осташковского городского округа и исполнительные органы государственной власти Тверской области

Главе

Осташковского городского округа

______________________________

______________________________________________ просит предоставить в 20__ году субсидию из бюджета Осташковского городского округа на поддержку средств массовой информации учредителями (соучредителями) редакций которых являются органы местного самоуправления Осташковского городского округа и исполнительные органы государственной власти Тверской области.

_____________________________________________ участвует в общественно-политической жизни Осташковского городского округа, публикует муниципальные правовые акты, доводит до сведения жителей информацию о социально-экономическом и культурном развитии Осташковского городского округа и о проводимых на его территории общественно-значимых мероприятиях.

Таблица.

Издательские данные
1. Полное наименование редакции газеты
2. Организационно-правовая форма
3. ОГРН
4. ИНН/КПП
5. ОКПО
6. ОКВЭД
7. Место нахождение редакции газеты
8. Почтовый адрес редакции газеты
9. Телефоны/факс (с указанием кода города)
10. Адрес электронной почты
11. Банковские реквизиты
12. Реквизиты свидетельства о регистрации
Прогнозируемые показатели деятельности на 20__ год
I. Количественные показатели	Единица изм.	Значение
Периодичность в год
Количество полос А3 в газете
Количество полос А3 в приложении
Среднеразовый тираж газеты	тыс. экз.
в том числе:
- по подписке	тыс. экз.
- по рознице	тыс. экз.
Среднеразовый тираж приложения	тыс. экз.
Общий годовой тираж (4 А3)	тыс. экз.
Общий тираж, приведенный к 4 А2 (для газет)	тыс. экз.
Подписная цена по каталогу за полугодие	руб.
Розничная цена 1 экз.	руб.
Количество бумаги тонны	тонны
II. Доходы - всего	тыс. руб.
в том числе:
от реализации газеты - всего, из них:	тыс. руб.
- по подписке	тыс. руб.
- по рознице	тыс. руб.
от прочей реализации	тыс. руб.
от рекламы и объявлений	тыс. руб.
III. Расходы - всего (по смете)	тыс. руб.
в том числе:
Расходы на авторский гонорар	тыс. руб.
Расходы на полиграфические услуги	тыс. руб.
Расходы на бумагу	тыс. руб.
Общеиздательские и редакционные расходы - всего	тыс. руб.
в том числе:
расходы на оплату труда штатного и нештатного персонала	тыс. руб.
расходы на распространение издания	тыс. руб.
IV. Финансовый результат (+/-)	тыс. руб.
Расходы в расчете на 1 экземпляр	руб.
Численность работников по штатному расписанию	чел.

Задолженность по заработной плате работников более 1 месяца и по налоговым и иным обязательным платежам в бюджеты всех уровней отсутствуют, процедура ликвидации организации, решения арбитражного суда о признании ее банкротом и об открытии конкурсного производства отсутствуют.

С условиями и порядком предоставления субсидий согласны.

Приложения:

1. Копия свидетельства о регистрации организации.

2. Копия устава организации.

3. Утвержденная смета доходов и расходов, на текущий финансовый год.

4. Банковские реквизиты для перечисления субсидий.

Главный редактор __________________________

Главный бухгалтер __________________________