Приложение 1. Заявление произвести обследование жилого помещения на предмет доступности для инвалида

Приложение 1

к положению,

утвержденному постановлением

Администрации Осташковского

городского округа

от __________ 2018 г. N __

Форма заявления

Председателю муниципальной комиссии по обследованию

жилых помещений инвалидов и общего имущества

в многоквартирных домах, в которых проживают инвалиды,

а также частного жилого фонда, в целях их приспособления

с учетом потребностей инвалидов и обеспечения условий

их доступности для инвалидов

от ________________________________________________

(ФИО)

Проживающего (ей) по адресу:________________________

__________________________________________________

__________________________________________________

__________________________________________________

(указывается полный адрес)

Заявление

Прошу произвести обследование жилого помещения, принадлежащего мне на праве пользования, на предмет доступности для инвалида, находящегося по адресу:

___________________________________________________

Номер телефона: ____________________________________

Данные паспорта:

Серия ___________ N ___________________ выдан (кем, когда) _____________________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

(ФИО законного представителя инвалида с указанием подтверждающих документов, заполняется при наличии законного представителя)

____________________________________________________________________ _________

(ФИО проживающих в жилом помещении членов семьи инвалида с указанием степени родства)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

(ФИО представителей организаций, осуществляющих деятельность по управлению многоквартирным домом, в котором располагается жилое помещение инвалида и общее имущество, в отношении которого проводится обследование (при непосредственной форме управления многоквартирным домом).

Основные виды стойких нарушений функций организма человека	Степень выраженности стойких нарушений функций организма человека (умеренные/выраженные/ значительно выраженные) ***
стойкие расстройства двигательной функции, сопряженные с необходимостью использования кресла-коляски, иных вспомогательных средств передвижения
стойкие расстройства функции слуха, сопряженные с необходимостью использования вспомогательных средств
стойкие расстройствами функции зрения, сопряженные с необходимостью использования собаки-проводника, иных вспомогательных средств;
задержки в развитии и другие нарушения функций организма человека

*** для заполнения указанной графы необходимо прописать степень выраженности стойких нарушений функций организма человека - умеренные/выраженные/значительно выраженные.

К заявлен