Приложение 2. Заявление о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объектов капитального строительства

Приложение 2
к типовому административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление разрешений на отклонение
от предельных параметров разрешенного строительства,
реконструкции объектов капитального строительства"

	В администрацию Западнодвинского района (указывается наименование Администрации) от ____________________________________ (Ф.И.О. заявителя - физического лица) ______________________________________, проживающего по адресу: ____________ _______________________________________ паспорт ________________________________ (серия, номер, кем и когда выдан) _______________________________________ _______________________________________ Телефон _______________________________ или от ______________________________
	(наименование юридического лица
	_______________________________
	ИНН, юридический и почтовый адрес;
	_____________________________
	банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК) ________________________________
	телефон

Заявление
о предоставлении разрешения на отклонение
от предельных параметров разрешенного строительства,
реконструкции объектов капитального строительства

    Прошу  предоставить  разрешение  на  отклонение  от   предельных

параметров   разрешенного   строительства,   реконструкции  объектов

капитального строительства, принадлежащем (предоставленном) на праве

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (указать вид права, номер и дату документа, устанавливающего право;

____________________________________________________________________

   указать вид разрешенного использования земельного участка или/и

                объекта капитального строительства)

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

____________________________________________________________________

     (и/или указать вид права и наименование объекта капитального

    строительства, номер и дату документа, устанавливающего право)

___________________________________________________________________,

находящегося в квартале ___________, с кадастровым номером ________,

в территориальной зоне _____________________________________________

____________________________________________________________________

     (указать наименование территориальной зоны в соответствии с

              Правилами землепользования и застройки)

для размещения _____________________________________________________

____________________________________________________________________

       (указать испрашиваемый разрешенный вид использования

                 земельного участка или объекта

____________________________________________________________________

             капитального строительства согласно перечню

              для соответствующей территориальной зоны)

    Разрешение на отклонение  от предельных  параметров разрешенного

строительства,  реконструкции  объектов  капитального  строительства

необходимо с целью ________________________________________________.

                             (указать обоснования)

    Заявитель:

	(ФИО заявителя - физического лица/представителя заявителя - юридического лица)		(подпись) М.П. (для юридического лица)		(дата)