Приложение 3. Заявление об оставшейся неполученной выплате

Приложение 3

к Порядку предоставления ежемесячной

денежной выплаты лицам, удостоенным

звания "Почетный гражданин

Осташковского городского округа"

Главе Осташковского городского округа

_______________________________________

от ____________________________________ (ФИО заявителя)

проживающего по адресу_________________

_______________________________________

телефон _______________________________

паспорт _______________________________ (N , серия, кем и когда выдан)

_______________________________________

Заявление

В соответствии с Порядком предоставления ежемесячной денежной выплаты лицам, удостоенным звания "Почетный гражданин Осташковского городского округа", утвержденным постановлением Администрации Осташковского городского округа от "____" __________20 ___ г. N ___ прошу выплатить ежемесячную денежную выплату, причитавшуюся

______________________,

ФИО Почетного гражданина

являвшейся(гося) Почетным гражданином Осташковского городского округа за ________ месяц 20___ г. и оставшуюся неполученной в связи с его смертью.

Прошу перечислять указанную сумму на счет N __________ (номер счета, реквизиты банка)

__________________________________________________________________

К заявлению приложены следующие документы:

1.________________________________________________________________

2.________________________________________________________________

3.________________________________________________________________

Я, _______________________________________________________________, (Ф.И.О. заявителя)

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

"___" ____________ 20___ г.

___________________

(подпись заявителя)

Дата регистрации в Администрации Осташковского городского округа

"___" ___________ 20__ года