Приложение N 1. Заявка на выделение помещения

Приложение N 1

к Порядку предоставления помещений,

пригодных для проведения агитационных

публичных мероприятий в форме собраний,

зарегистрированным кандидатам для встреч

с избирателями на дополнительных выборах

депутата Государственной Думы Федерального

Собрания Российской Федерации седьмого

созыва Тверская область - Заволжский

одномандатный избирательный округ N 180

________________________________________

наименование органа государственной власти

(органа местного самоуправления)

от кандидата в депутаты Государственной Думы

Федерального Собрания Российской Федерации,

выдвинутого по Заволжскому одномандатному

избирательному округу N 180

(его доверенного лица)

______________________________

(фамилия, имя, отчество кандидата,

доверенного лица)

Заявка
на выделение помещения

В соответствии со статьей 67 Федерального закона от 22.02.2014 N 20-ФЗ "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" прошу предоставить помещение по адресу:

____________________________________________________________________ ___

(указать место проведения собрания)

для проведения агитационного публичного мероприятия в форме собрания, которое планируется "___" ___________ 2018 года

в ______________________, продолжительностью __________________________

(указать время начала (указать продолжительность проведения собрания) собрания)

Примерное число участников: __________________________________________.

Ответственный за проведение мероприятия

______________________________,

(указать Ф.И.О., статус)

контактный телефон ________________.

Дата подачи заявки: "___" ____________ 201__ г.

Подпись зарегистрированного кандидата (его доверенного лица, N удостоверения)

_____________________ Ф.И.О. _______________ (подпись)