Приложение N 4. Порубочный билет

Приложение N 4

к Положению о порядке оформления

разрешения на вырубку деревьев и кустарников

на территории городского поселения город Белый

Порубочный билет N ______

"___" ___________ 20__ г.

Выдан:

____________________________________________________________________ _______

(Ф.И.О. гражданина, адрес его регистрации либо наименование и адрес юридического лица)

Вид работ:

____________________________________________________________________ _______

Адрес места производства работ:

____________________________________________________________________ _______

Вид зеленых насаждений:

____________________________________________________________________ _______

Данный порубочный билет является разрешением на проведение работ по рубке и (или) пересадке следующих зеленых насаждений, расположенных в зоне производства работ:

N	Порода	Диаметр (для деревьев)	Количество	Состояние зеленых насаждений	Рубка или пересадка	Примечание

Порубочный билет выдал: Глава Администрации района

Ф.И.О

Порубочный билет получил: __________________________