Приложение 4. Акт приемочной комиссии

Приложение 4

Утвержден

Постановлением Главы города

от 24.08.2007 N 508

УТВЕРЖДЕН

постановлением Главы города Торжка

" ____ "_____________ 20__ г. N _____

Акт
приемочной комиссии

" __ "_____________ 20 __ г.

Приёмочная комиссия в составе:

Председатель комиссии: ____________

члены комиссии: ____________

Заказчик ____________

произвела осмотр - жилого, нежилого помещения после переустройства и (или) (ненужное зачеркнуть) (ненужное зачеркнуть)

перепланировки, расположенного по адресу:

_____________________________________

(адрес местонахождения помещения)

_______________________________________________________________

Комиссия установила следующее:

Переустройство и (или) перепланировка осуществлялась на основании:

(ненужное зачеркнуть)

1. постановления Главы города от ___________ N _____ " _______

__________________________________________________________"

2. решения о согласовании переустройства и (или) перепланировки жилого помещения или уведомления о переводе (отказе в переводе) жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещения от ____________ исх. N _________ и (или) уведомления о переводе (отказе в переводе) жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение от ____________ исх. N _________.

3. проекта переустройства и (или) перепланировки (Шифр ______) разработанного (ненужное зачеркнуть)

_____________________ и согласованного отделом архитектуры и градостроительства администрации города от _________________;

4. санитарно-эпидемиологического заключения территориального отдела Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Тверской области в городе Торжке, Торжокском, Кувшиновском, Лихославльском районах от ____________ N ______.

Жилое, нежилое помещение состоит из: ___________________ (ненужное зачеркнуть)

___________________________________________________.

общая площадь помещения - _________ кв. м, в том числе жилая площадь - ________ кв. м

инженерное оборудование:

отопление ________________________________

водоснабжение ____________________________

канализация ______________________________

газоснабжение ____________________________

электроснабжение _________________________

Решение приемочной комиссии:

Предъявленное к приемке жилое, нежилое помещение после переустройства и (или) (ненужное зачеркнуть) (ненужное зачеркнуть)

перепланировки под ____________________________________ принять в эксплуатацию.

(назначение использования помещения)

Подписи членов комиссии:

Председатель комиссии ____________

Члены комиссии: ____________

Заказчик ____________