Приложение 7. Заявление на выделение место для захоронения медицинских отходов

Приложение 7

к Положению об организации

ритуальных услуг и содержании

муниципальных мест погребения

Осташковского городского округа

В Администрацию Осташковского

городского округа

от _________________________________________________

(наименование специализированной службы

по вопросам похоронного дела/

иной ритуальной организации, осуществляющей захоронение)

ИНН _________________________________________________

ОГРН_________________________________________________

юридический адрес: ____________________________________

фактический адрес: _____________________________________

телефон/факс: _________________________________________

адрес эл. почты: ________________________________________

Заявление
на выделение место для захоронения медицинских отходов

Прошу выделить место для захоронения медицинских отходов (м/о) на кладбище

_______________________________________________

дата и время захоронения м/о ______________________________

Наименование организации, осуществляющей захоронение м/о _____

Приложения:

- копия договора с учреждением здравоохранения;

- копия акта приема - передачи медицинских отходов.

За достоверность предоставленных сведений несу полную ответственность.

" ___ " _____________ 20 ___

____________________________________

(Подпись с расшифровкой)

____________________________________________________________________

РАЗРЕШЕНИЕ НА ВЫДЕЛЕНИЕ МЕСТА ДЛЯ ЗАХОРОНЕНИЯ М/О

для захоронения на кладбище _______________________________________

Место захоронения__________________________________________________________

N очереди N квартала N могилы

Дата и время захоронения ________________________________________________

Заявитель: _______________________________________

Администрация кладбища _____________ ______________________