Приложение 5. Заявление на выделение места для захоронения

Приложение 5

к Положению об организации

ритуальных услуг и содержании

муниципальных мест погребения

Осташковского городского округа

В Администрацию Осташковского

городского округа

от _________________________________________________

(Ф.И.О. лица, ответственного за захоронение, представителя)

паспорт серия ______________N ______________________

кем выдан __________________________________________

дата выдачи_________________________________________

адрес регистрации

____________________________________ телефон____________________________________________

от _________________________________________________

(наименование специализированной службы по

вопросам похоронного дела/ иной ритуальной организации,

осуществляющей захоронение)

ИНН _________________________________________________

ОГРН _________________________________________________

юридический адрес: ____________________________________

фактический адрес: _____________________________________

телефон/факс: _________________________________________

адрес эл. почты: ________________________________________

Заявление
на выделение места для захоронения

Прошу выделить место в порядке очередности на свободном участке кладбища для захоронения умершего (погибшего)

____________________________________________________________________ ____

(степень родства, фамилия, имя, отчество)

погребение в настоящее время на кладбище

____________________________________________________________________ ____

дата и время захоронения ____________________ Наименование организации, предоставляющей похоронные услуги: ____________________________

Приложения:

- копия свидетельства о смерти, выдаваемого органами ЗАГС (с приложением подлинника для сверки);

- копия документа, удостоверяющего личность супруга, близкого родственника, иного родственника, законного представителя или иного лица взявшегося на себя обязанность осуществлять погребение умершего (погибшего) (с приложением подлинника для сверки);

- доверенность в простой письменной форме от супруга, близкого родственника, иного родственника, законного представителя или иного лица, взявшего на себя обязанность осуществить погребение умершего (погибшего), на представление его интересов при выделении места под захоронение (в случае подачи заявления специализированной службой или ритуальной организацией).

За достоверность предоставленных сведений несу полную ответственность.

Даю согласие на обработку, использование и хранение моих персональных данных, содержащих в настоящем заявлении, и документах, прилагаемых к нему.

"_____"_____________20___г.

________________________________

(Подпись с расшифровкой)

______________________________________________________________

РАЗРЕШЕНИЕ НА ВЫДЕЛЕНИЕ МЕСТА ДЛЯ ЗАХОРОНЕНИЯ

Ф. И. О. умершего (погибшего) _______________________________

Дата смерти __________________

Для захоронения на кладбище __________________________________

размером 2,0 м х 2,5 м.

Место захоронения ____________________________________________________

N очереди N квартала N могилы Дата и время захоронения

____________________________________________________________________

Ф.И.О. лица, ответственного за захоронение:

____________________________________________________________________ __

Администрация кладбища

____________ ___________________ ______________

(Подпись, ФИО, Дата)