Приложение 6. Заявление на выделение места для родственного подзахоронения

Приложение 6

к Положению об организации

ритуальных услуг и содержании

муниципальных мест погребения

Осташковского городского округа

В Администрацию

Осташковского городского округа

от _________________________________________________

(Ф.И.О. лица, ответственного за захоронение, представителя)

паспорт серия ______________N ______________________

кем выдан __________________________________________

дата выдачи_________________________________________

адрес регистрации

____________________________________ телефон____________________________________________

от _________________________________________________

(наименование специализированной службы

по вопросам похоронного дела/

иной ритуальной организации, осуществляющей захоронение)

ИНН _________________________________________________

ОГРН_________________________________________________

юридический адрес: ____________________________________

фактический адрес: _____________________________________

телефон/факс: _________________________________________

адрес эл. почты: _______________________________________

Заявление
на выделение места для родственного подзахоронения

Прошу захоронить умершего родственника

________________________________________________ _______________

(степень родства, фамилия, имя, отчество умершего (погибшего).

Дата смерти ______________________

Дата и время захоронения _____________________________

где ранее захоронен умерший в ______________ году родственник

____________________________ ___________________________________

(степень родства, фамилия, имя, отчество умершего (погибшего)

Наименование кладбища_____________________

на могиле имеется____________________________

(указать вид надгробия) с

надписью____________________________________________________________ __

(Ф.И.О. ранее захороненного умершего)

Наименование организации, предоставляющей похоронные услуги:

____________________________ _________________________________

Приложения:

- копия свидетельства о смерти (с приложением подлинника для сверки);

- копия документа, удостоверяющего личность супруга, близкого родственника, иного родственника, законного представителя или иного лица взявшегося на себя обязанность осуществлять погребение умершего (погибшего) (с приложением подлинника для сверки);

- доверенность в простой письменной форме от супруга, близкого родственника, иного родственника, законного представителя или иного лица, взявшего на себя обязанность осуществить погребение умершего (погибшего), на представление его интересов при выделении места под захоронение;

- копия удостоверения о захоронении (при его наличии) (с приложением подлинника для сверки);

- копия свидетельства о смерти ранее захороненного лица (с приложением подлинника для сверки). За достоверность предоставленных сведений несу полную ответственность. Даю согласие на обработку, использование и хранение моих персональных данных, содержащих в настоящем заявлении, и документах, прилагаемых к нему. "___"__________20____г.

____________________________________________________________

(Подпись с расшифровкой)

_____________________________________________________________

РАЗРЕШЕНИЕ НА РОДСТВЕННОЕ ПОДЗАХОРОНЕНИЕ

Разрешить родственное подзахоронение умершего (погибшего)

_____________________________________________________________

Дата смерти_______________

(фамилия, имя, отчество)

место захоронения______________________________________________ размером 2,0 м х 2,5 м.

(наименования кладбища, N очереди, N квартала, N могилы)

Ф.И.О. обратившегося заявителя, степень родства

______________________________________ ___________________

Дата и время захоронения _______________________________________________________

Администрация кладбища _______________ ___________________ ______

подпись ФИО дата