Приложение N 6. Реестр заявлений избирателей о предоставлении им возможности проголосовать вне помещения для голосования

Приложение N 6

к постановлению избирательной

комиссии Тверской области

от 28 июля 2018 г. N 119/1607-6

Выборы _____________________________

(наименование выборов)

"______" ________________ 20__ года

Тверская область

Участковая избирательная комиссия избирательного участка N _______

___________________________________________________

(почтовый адрес, телефон)

Реестр
заявлений избирателей о предоставлении им возможности проголосовать вне помещения для голосования

Фамилия, имя, отчество избирателя	Адрес места жительства	Причина вызова комиссии на дом	Дата и время принятия заявления (обращения, телефонограммы, сообщения и т.п.)	Дата и время принятия письменного заявления	Фамилия, имя, отчество и адрес места жительства передавшего заявление или устное обращение	Фамилия, имя, отчество принявшего заявление или устное обращение	Подпись члена участковой избирательной комиссии
1	2	3	4	5	6	7	8

" ____ " _____________ 20 ___ года

Председатель участковой избирательной комиссии
		подпись		инициалы, фамилия
МП
Секретарь участковой избирательной комиссии
		подпись		инициалы, фамилия