Приложение

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к приказу Госжилинспекции

Тверской области

от 19 ноября 2015 г. N 312-од

УТВЕРЖДАЮ

Глава администрации МО

___ ____________

_______________

М.П.

Акт
технического состояния многоквартирного дома (составляется управляющей или обслуживающей организацией)

Дата составления: ______________________________________

Муниципальное образование: ________________________________

Населенный пункт: ______________________________________

Улица (проспект): ______________________________________

Номер дома: _____________________ Корпус: ________________

Управляющая (обслуживающая) организация: _______________________

(наименование,

__________________________________________________

фактический адрес, телефон)

Председатель совета МКД: __________________________________

(Ф.И.О., контактные данные, номер квартиры)

__________________________________________________

I. Общие сведения о многоквартирном доме

1. Общие сведения

N п/п	Наименование показателя	Единица измерения	Показатель
1	Наличие технического паспорта
2	Год ввода в эксплуатацию
3	Площадь здания - всего, в том числе: жилые помещения (принадлежность) нежилые помещения (принадлежность)	кв. метров
4	Количество этажей	штук
5	Количество подъездов	штук
6	Количество проживающих	человек
7	Количество жилых помещений	штук/кв. метров
8	Количество нежилых помещений	штук/кв. метров
9	Крыша	кв. метров
10	Фасад	кв. метров
11	Подвальное помещение	кв. метров
12	Количество лифтов	штук

2. Сведения о капитальном ремонте

N п/п	Виды работ	Год проведения последнего капитального ремонта	Прогнозируемые сроки проведения капитального ремонта
1	Фундамент
2	Фасад
3	Крыша
4	Подвальное помещение
5	Лифтовое оборудование
6	Электроснабжение
7	Теплоснабжение
8	Холодное водоснабжение
9	Горячее водоснабжение
10	Водоотведение
11	Газоснабжение

3. Техническое состояние основных конструктивных элементов согласно ВСН 53-86(р)

N п/п	Наименование конструктивного элемента	Физический износ, %
1	Фундамент
2	Фасад
3	Крыша
4	Подвальное помещение
5	Лифтовое оборудование
6	Электроснабжение
7	Теплоснабжение
8	Холодное водоснабжение
9	Горячее водоснабжение
10	Водоотведение
11	Газоснабжение

II. Общие показатели конструктивных элементов, инженерных систем и их частей в составе общего имущества

1. Фундаменты (типы фундаментов)

Ленточный сборный/монолитный
Столбчатый
Сплошной
Свайный
Отсутствует

2. Подвал

Количество оконных проемов, относящихся к общедомовому имуществу
Размер оконных проемов, относящихся к общедомовому имуществу
Количество дверных проемов, относящихся к общедомовому имуществу
Размер дверных проемов, относящихся к общедомовому имуществу
Наличие приямков
Размеры приямков

3. Фасад

Материал стен
Количество оконных проемов, относящихся к общедомовому имуществу
Размер оконных проемов, относящихся к общедомовому имуществу
Общая площадь остекления (оконных проемов)
Количество дверных проемов, относящихся к общедомовому имуществу
Размер дверных проемов, относящихся к общедомовому имуществу
Количество балконных проемов, относящихся к общедомовому имуществу
Размер балконных проемов, относящихся к общедомовому имуществу
Наличие входных крылец
Количество входных крылец

4. Крыша, кровля (общие сведения о конструкции крыши)

Плоская крыша/кровельный материал
Скатная крыша/кровельный материал
Материал чердачных перекрытий
Материал утеплителя
Количество слуховых окон
Тип слуховых окон
Количество смотровых окон
Размер смотровых окон
Количество вентканалов и дымовых труб
Количество выходов на кровлю
Количество выходов в чердачное помещение

III. Инженерное оборудование (инженерные сети)

1. Отопление (теплоснабжение)

1.1. Общие сведения

Централизованное
Автономная котельная
Печное
Индивидуальное отопление
Открытая/закрытая система отопления
Система розлива (верх/низ)
Количество тепловых узлов
Наличие элеватора
Количество показывающих приборов (манометров/термометров)
Наличие насосного оборудования
Количество насосов
Количество вводов
Диаметры вводов
Диаметры лежаков
Протяженность лежаков
Количество задвижек
Количество стояков
Диаметры стояков
Протяженность стояков
Количество кранов
Наличие отопительных приборов, относящихся к общедомовому имуществу
Тип отопительных приборов, относящихся к общедомовому имуществу
Количество отопительных приборов, относящихся к общедомовому имуществу

1.2. Общедомовые приборы учета

Наличие общедомового прибора учета
Возможность установки прибора учета

2. Холодное водоснабжение

2.1. Общие сведения

Централизованное
Количество вводов
Диаметры вводов
Количество задвижек
Диаметры лежаков
Протяженность лежаков
Количество стояков
Диаметры стояков
Протяженность стояков
Количество кранов
Отсутствует

2.2. Общедомовые приборы учета

Наличие общедомового прибора учета
Возможность установки прибора учета

3. Система водоотведения (общие сведения)

Централизованная
Количество выпусков
Диаметры выпусков
Диаметры лежаков
Протяженность лежаков
Количество стояков
Диаметры стояков
Протяженность стояков
Отсутствует
Выгребная яма

4. Горячее водоснабжение

4.1. Общие сведения

Централизованное
Открытая/закрытая система
Наличие бойлера (водоподогревателя)
Тип водоподогревателя
Количество секций водоподогревателя
Количество вводов
Диаметры вводов
Количество задвижек
Диаметры лежаков
Протяженность лежаков
Количество стояков
Диаметры стояков
Протяженность стояков
Количество кранов
От индивидуальных колонок
Отсутствует

4.2. Общедомовые приборы учета

Наличие общедомового прибора учета
Возможность установки прибора учета

5. Электроснабжение

5.1. Общие сведения

Количество вводов
Места расположения вводов
Наличие системы молниезащиты
Наличие системы уравнивания потенциалов
Количество уличных светильников (подъезды)
Количество светильников в подъезде
Количество выключателей в подъезде
Количество датчиков движения в подъезде

5.2. Общедомовые приборы учета

Наличие общедомового прибора учета
Возможность установки прибора учета

6. Газоснабжение

6.1. Общие сведения

Централизованное
Количество вводов
Диаметры вводов
Количество стояков
Диаметры стояков
Протяженность стояков
Количество кранов
Нецентрализованное
Отсутствует

6.2. Общедомовые приборы учета

Наличие общедомового прибора учета
Возможность установки прибора учета

Составил ____________ (должность)

________________ _______________

(подпись) (Ф.И.О.)