Приложение 2. Заявление о заключении соглашения о перераспределении земельных участков, находящихся в государственной собственности или в собственности муниципального образования "Город Вышний Волочек" и земельных участков, находящихся в частной собственности

Приложение 2

к технологической схеме предоставления муниципальной услуги

"Заключение соглашения о перераспределении земель и (или)

земельных участков, находящихся в муниципальной собственности,

или государственная собственность на которые не разграничена,

и земельных участков, находящихся в частной собственности"

(форма)

Главе города Вышний Волочек

_____Петрову А.А.______________________

от ____Иванова Ивана Ивановича__

_паспорт28 02 154127 выдан 12.05.2001 ОВД Вышневолоцкого района _________________________________________

(наименование юридического лица, его ОГРН, ИНН

или Ф.И.О., реквизиты документа, удостоверяющего личность, гражданина)

адрес: __город Вышний Волочек, улица Кобликова, дом 6__________________________

(места нахождения юридического лица или

места жительства гражданина)

телефон: _5-21-55____________,

факс: ___________________________________ , адрес электронной почты: ___________________

Заявление
о заключении соглашения о перераспределении земельных участков, находящихся в государственной собственности или в собственности муниципального образования "Город Вышний Волочек" и земельных участков, находящихся в частной собственности

На основании ст. 39.28 Земельного кодекса Российской Федерации ______ Иванов Иван Иванович ___________ просит заключить соглашение о

(наименование юридического лица или Ф.И.О. гражданина)

перераспределении земельного участка, находящегося в государственной собственности или в собственности муниципального образования "Город Вышний Волочек" и земельного участка, находящегося в собственности _ Иванова Ивана Ивановича ____________________________________ с кадастровым номером _69:39:0000000:255________________________________, общей площадью __796_ кв.м., расположенного по адресу_____ город Вышний Волочек, улица Кобликова, дом 6__________________________________, разрешенное использование_____для индивидуального жилищного строительства____в соответствии с утвержденным проектом межевания территории _________________________________________________________________________ ___________________

(реквизиты утвержденного проекта, если перераспределение планируется осуществить в соответствии с проектом)

или в соответствии со схемой расположения земельного участка _________________________________________________________________________ _________________.

Результат рассмотрения настоящего заявления прошу предоставить в виде (выбрать способ предоставления результатов):

бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении;

бумажного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством почтового отправления;

электронного документа, который размещается уполномоченным органом на официальном сайте уполномоченного органа в информационно-телекоммуникационной сети Интернет, ссылка на который направляется заявителю посредством электронной почты;

электронного документа, который размещается уполномоченным органом в "личном кабинете" заявителя в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)";

электронного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством электронной почты.

Не возражаю против получения (передачи) Вами сведений обо мне, содержащих мои персональные данные в документальной (электронной) форме. Настоящее заявление может быть отозвано мной в письменной форме.

"___"_______________________ 20____ г. ___________________

(подпись)

Приложения:

1. схема расположения земельного участка на кадастровом плане территории;

2. копии правоустанавливающих и (или) правоудостоверяющих документов на исходный земельный участок;