Приложение N 2. Акт планового (рейдового) осмотра, обследований

Приложение N 2

к Порядку оформления и содержания плановых (рейдовых) заданий

на проведение плановых (рейдовых) осмотров, обследований и оформления

результатов таких плановых (рейдовых) осмотров, обследований

земельных участков при осуществлении муниципального

земельного контроля на территории Осташковского городского округа

(оформляется на бланке Администрации Осташковского городского округа)

________________________

"___" _______ 20___ г.

(место составления акта)

(дата составления акта)

______________________

(время составления акта)

Акт
планового (рейдового) осмотра, обследований
N __________

На основании: _____________________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени, отчества, должности руководителя, заместителя руководителя органа муниципального контроля, выдавшего задание на проведение осмотра)

был проведен плановый (рейдовый) осмотр, обследование:

____________________________________________________________________ _______

(наименование объектов, территорий, их привязка к местности (в случае если имеется), наименование хозяйствующего субъекта, в том числе фирменное наименование, адрес (место нахождения) юридического лица, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица/фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество, адрес осуществления деятельности, место жительства индивидуального предпринимателя, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя, идентификационный номер налогоплательщика)

____________________________________________________________________ _______

Продолжительность планового (рейдового) осмотра, обследования:

____________________________________________________________________ _______

(указываются дата и время проведения мероприятий по осмотру, обследованию)

Акт составлен:

____________________________________________________________________ _______

(наименование органа муниципального контроля)

Лицо (а), проводившее плановый (рейдовый) осмотр, обследование:

____________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя, отчество, должность должностного лица (должностных лиц), проводившего (их) осмотр, обследование)

____________________________________________________________________ ______

При проведении планового (рейдового) осмотра, обследования присутствовали:

____________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения планового (рейдового) осмотра, обследования выявлены следующие нарушения:

____________________________________________________________________ _______

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

нарушений не выявлено

____________________________________________________________________ _______

(подпись лица, осуществляющего осмотр, обследование)

Прилагаемые документы:

____________________________________________________________________ _______

Подписи лиц, проводивших плановый (рейдовый) осмотр, обследование:

___________________________________________________________________

С актом ознакомлен (а), копию акта со всеми приложениями получил (а):

____________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)